第一例报告在COVID-19感染的情况下部分血栓形成的AVM
一名63岁男性，已知左额叶动静脉畸形，最近发作活动增加。在入院前大约两周，患者出现痉挛和发热，体温为38.2℃。当时患者报告有一周的干咳、气短和劳累时呼吸困难病史。鼻咽拭子聚合酶链反应（PCR）检测SARS-CoV-2呈阳性。患者的左额叶动静脉畸形于2007年首次发现，病灶大小约为21×20×21 mm。动脉供应主要来自左侧大脑前动脉胼胝体周围支和胼胝体边缘支的小动脉分支。一条巨大的迂曲静脉向上矢状窦提供浅表引流。
在目前的住院中，计算机断层血管造影(CTA)显示静脉曲张内增强间隔降低。磁共振成像(MRI)的发现也提示静脉曲张内的部分血栓形成，并显示左侧额上叶静脉周围水肿的间隔增加。4个月后，患者行数字减影血管造影(DSA)，显示病灶大小显著减小，再次提示部分血栓形成。
在此，我们报告了第一例没有已知高凝状态障碍的患者，在新冠病毒-19感染的情况下出现充血性脑水肿和未破裂脑动静脉畸形的部分静脉血栓形成。
COVID-19, SARS-CoV-2，动静脉畸形，静脉血栓形成，高凝状态，感染
脑动静脉畸形（AVM）是一种罕见的血管异常，估计发病率为1.3/100000人/年[1]。动静脉畸形的复杂结构由动脉供血器组成，这些供血器合并成一个发育不良血管网（NIDU），将血流直接分流到引流的脑静脉。最常见的表现是继发于AVM破裂或癫痫发作的颅内出血[2]。
静脉流出的程度被认为对AVM病灶内部和周围的血流动力学有重要影响。因此，引流静脉狭窄或闭塞被认为是导致破裂的机制[3,4]。AVM静脉流出道的自发性血栓形成极为罕见，但可能继发于出血后的压迫或血管痉挛；动脉瘤扩张引起的湍流；或潜在的高凝状态。罕见的是未破裂AVM周围存在充血性静脉周围水肿，也可能继发于静脉阻塞。
最近的报告表明，2019冠状病毒病(COVID-19)患者获得性凝血病并发症的患病率很高，包括深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、急性缺血性中风和脑静脉血栓(CVT)[5]。在此，我们报告了第一例没有已知高凝状态障碍的患者，在新冠病毒-19感染的情况下出现充血性脑水肿和未破裂脑动静脉畸形的部分静脉血栓形成。
一名63岁男性，已知左额叶动静脉畸形，最近发作活动增加。在入院前大约两周，患者出现痉挛和发热，体温为38.2℃。当时患者报告有一周的干咳、气短和劳累时呼吸困难病史。鼻咽拭子聚合酶链反应（PCR）检测SARS-CoV-2呈阳性。
到达时，患者发热，血流动力学稳定。唯一观察到的神经异常是右手和面部的轻度静息性震颤。实验室异常包括d -二聚体升高2,370 ng/mL(正常< 500 ng/mL)， LDH升高993 U/L(正常300-600 U/L)， CRP升高1.3 mg/dL(正常< 0.8 mg/dL)。全血细胞计数、电解质水平和凝血仪都正常。胸片示双侧肺中下野弥漫性间质及空气混浊，为典型的COVID-19感染表现。在测量患者的抗癫痫药物时，左乙拉西坦轻微亚治疗性(10µg/mL;正常治疗范围:20 ~ 40 mg/L)，而苯妥英钠在治疗范围内(2.2µg/mL;正常治疗范围:1-2微克/升游离药物)。
患者的左额叶动静脉畸形于2007年首次发现，病灶大小约为21×20×21 mm。动脉供应主要来自左侧大脑前动脉胼胝体周围支和胼胝体边缘支的小动脉分支。一条巨大的迂曲静脉向上矢状窦提供浅表引流。在后续成像中，计算机断层摄影血管造影（CTA）显示静脉曲张内对比度增强间隔减少（图1）。磁共振成像（MRI）结果也提示该静脉曲张内存在部分血栓形成，并显示左上额叶内血管源性静脉周围水肿间隔增加（图2）。四个月后，患者接受数字减影血管造影（DSA），显示病灶大小显著减小，提示除引流静脉血栓形成外，病灶部分血栓形成（图3）。值得注意的是，将残余病灶引流的大扩张性皮质静脉现在被视为排空到多个凸出的皮质静脉中，而它以前主要引流到上矢状窦，再次提示引流静脉的间隔血栓形成。
脑动静脉畸形是发育不良的高流量、高压的血管缠结，动脉血直接分流到静脉引流，没有正常的毛细血管床介入。高达58%的有症状的患者出现颅内出血，每次出血都有10%的死亡风险和30-50%的神经功能缺损风险[6,7]。在我们的病例中，高达20-45%的AVMs患者会出现癫痫发作[8-10]。
AVM的自发闭塞(有时称为“自发闭塞”)并不常见，估计仅1%的病例发生[11]。在大多数报道的病例中，由血肿或术后炎症引起的占位效应最有可能导致病灶附近血管的近端受压，产生剧烈的血流，易于形成血栓[12]。此外，蛛网膜下腔出血后的血管痉挛可能会减少AVM[11]内的血流量。然而，我们的患者没有近期出血的影像学证据，因此排除了这些机制。
在未破裂的动静脉畸形中，自发性静脉引流血栓形成是一种罕见的现象;我们的文献回顾只发现了13个以前的报道(表1)。在这些报道中，77%是小病变(< 3cm)， 69%显示了某种形式的静脉流出异常。水肿是这些病变的另一种独特表现，3.3-3.9%的未破裂的动静脉畸形均有报道[13,14]。在13例AVMs合并静脉血栓形成的病例中，10例有一定程度的水肿，除1例外，所有病例均出现非出血性症状进展。因此，水肿的发展似乎与血栓形成和引流静脉狭窄继发的静脉充血有关。在这种情况下，血液近端再分配到病灶薄弱的丛状血管可能导致血流动力学超载，导致水肿的形成和非出血性症状的进展，我们的患者就是这种情况[15-17]。类似的机制可能会增加出血的风险[3,18,19]。然而，一些研究表明，在引流静脉“无声”闭塞之前，病变部分或完全闭塞[11,12,20-22]。解剖和血流动力学因素可能导致动静脉瘤在静脉血栓形成后破裂或消退，目前尚不清楚，但一些作者认为，小的、浅的、动脉供体少的动静脉瘤更有可能自发地消退[23]。有趣的是，Kim等人也报道了我们病例中水肿主要在静脉引流管周围而不是病灶周围扩大的发现。 This phenomenon cannot be explained solely by intranidal congestive hyperemia. In such instances, impaired drainage distal to the nidus may result in maladaptive changes to venous outflow in surrounding parenchyma, resulting in venous congestion within normal brain that shares the same drainage as the AVM [13].
在无出血或静脉狭窄的情况下，在高凝状态下可发生自发性血栓形成。虽然很少见，但也有病例报道了患有遗传因子V Leiden突变的患者在产后和广泛脑静脉血栓形成的情况下发生自发性静脉血栓[23-25]。此外，遗传性血栓形成已被确认为脑静脉(而非动脉)血栓形成的危险因素。这是首例在COVID-19凝血病中出现部分血栓形成的AVM病例。
虽然COVID-19典型表现为呼吸和全身症状，但在感染患者中广泛报道了静脉和动脉血栓栓塞并发症。病毒引起的高凝状态可能是由于炎症因子的过度激活，以及病毒对存在于血管内皮的血管紧张素转换酶2 (ACE2)受体的亲和性。与COVID-19凝血病相关的实验室异常包括d -二聚体、纤维蛋白原和LDH[28]升高。虽然这些凝血参数已被发现与疾病的严重程度相关，但与健康对照组相比，在轻度感染中这些参数也升高。血小板减少和PT/aPTT异常常为[28]。近年来，在COVID-19患者中报道了数例脑静脉窦和皮层静脉血栓形成，其中许多患者仅表现出轻微的呼吸或全身症状[30-41]。与我们的患者一样，从症状发作到血栓事件的中位时间跨度为7天[39]。
在本病例中，我们认为引流静脉静脉血栓形成导致局部水肿继发于静脉停滞和随后的静脉高血压，影像学证据为静脉周围水肿，符合COVID-19感染。这一事件与水肿的显著增加和病人非出血性症状的恶化相对应。虽然感染和血栓形成之间的因果关系尚不能确定，但根据症状的时间关系、COVID-19高凝的实验室证据和合理的病理生理机制，我们认为感染是一个重要的危险因素。