治疗性血浆置换(Therapeutic plasma exchange, TPE)是降低实体器官移植受者(尤其是肾移植受者)与抗体介导排斥(AMR)相关的供体特异性抗体(DSAs)水平的一种重要的辅助治疗方法。本研究旨在探讨TPE对小肠移植受者排异反应的影响及临床/病理证据。
6例血清DSA水平升高的小肠移植受者除常规免疫抑制方案外，接受至少5例TPE治疗。通过监测回肠镜、同种异体移植活检和DSA水平评估患者。报告DSA的存在和强度、组织病理学排斥反应和临床反应。
本研究中所有6例患者在小肠移植后均为I级和/或II级dsa。TPE后，6名患者中的4名I类DSA水平下降，6名患者中的5名II类DSA水平下降。6例患者中有3例在接受TPE治疗过程中出现新的dsa。4例患者(4/6)在TPE启动前有急性细胞排斥反应(ACR)的组织病理学证据。其中2例患者在TPE开始前ACR消退。其余患者在TPE期间ACR改善，1例患者在TPE后出现ACR。
在这项研究中，TPE在dsa升高的小肠移植受者中是安全的。现有的dsa随着TPE的增加有减少的趋势，但也会出现新的dsa。
抗体介导的排斥反应，供体特异性抗体，实体器官移植
在过去的20年里，小肠移植在治疗不可逆转的肠道衰竭方面越来越普遍，美国每年有近200例移植手术[1］．肠道衰竭可由多种疾病引起，如短肠综合征或慢性功能性疾病(如克罗恩病、难治性喷口、放射性肠炎等)，这些疾病使肠道无法消化和吸收生存所需的营养物质[2］．
尽管对小肠移植患者的医疗管理不断改善，但高达50%的小肠移植患者会出现急性细胞排斥反应[2］．因此，患者需接受常规监测内窥镜和异体移植活检，以评估与急性细胞排斥相关的组织学特征，如单个核细胞浸润增加、上皮损伤和肠隐窝内凋亡增加[3.］．通常，这些组织学特征出现在任何临床症状出现之前，如回肠水样造口量增加、腹痛、恶心、呕吐、腹泻或发烧。急性细胞排斥反应的早期识别使临床医生能够在临床表现前通过增加抗排斥药物的活性来干预排斥过程。
传统上，小肠移植急性排斥反应的病理生理学归因于移植器官粘膜内t细胞的功能和活性。然而，近年来，抗体介导的排斥反应(AMR)被认为是导致小肠移植患者急性排斥反应的重要机制[4］．AMR是供体特异性抗体(DSAs)直接对抗有核细胞表面的人类白细胞抗原(HLA)分子的结果，[5是实体器官移植的一个众所周知的并发症，高达50%的心脏和肾脏移植受者会出现dsa [6］．有趣的是，最近的研究表明，肠移植后产生的HLA抗体大大增加了急性和慢性排斥反应的风险，导致患者和同种异体移植物的不良预后[4］．与此同时，AMR不像ACR，在小肠移植中没有明确的组织学标准。
许多研究表明，TPE有利于减少循环抗体的负担，这是已知的病原在各种疾病过程中。TPE已被证明能有效减少肾移植受者的DSAs数量，这反映在美国单采疗法协会(ASFA)指定的第一类适应症中——“单采疗法被接受为一线治疗的疾病，要么作为主要的单独治疗，要么与其他治疗模式结合”[7，8］．同时，使用TPE治疗其他实体器官(心、肝、肺)的AMR没有那么有效，也没有得到充分的研究，ASFA给出了III类适应症——“单采疗法的最佳作用尚未建立，决策应因地制宜”[8，9］．
由于越来越多的证据表明，对供者小肠组织的dsa可能在排斥反应中发挥重要作用，我们推测TPE可能通过降低循环dsa的水平为移植患者提供好处。在这里，我们提出我们的临床经验与六名患者接受小肠移植，发展的排斥证据，随后接受TPE治疗。
我们的研究共纳入6例患者(4男，2女)，年龄在5-41岁(表1)。所有患者均接受了孤立性小肠或多内脏器官移植(肝、小肠、胰腺)。所有患者均接受更昔洛韦和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(Bactrim)预防感染巨细胞病毒耶氏肺孢子菌,分别。所有患者术后均接受抗排斥药物治疗，包括皮质类固醇(甲基泼尼松龙、泼尼松或泼尼松龙)、他克莫司和抗胸腺细胞球蛋白。6例患者中有5例(5/6)接受霉酚酸酯治疗，4例(4/6)接受巴斯利昔单抗治疗。接受TPE的决定是由移植外科医生在出现dsa时做出的。
表1:患者统计数据。查看表1
移植后，随访患者进行监测性回肠镜检查和同种异体移植活检，以及评估血清DSA水平以评估排斥反应的证据。一旦活检发现急性排斥反应的组织学证据和/或供者特异性抗体，就增加上述抗排斥药物的剂量，引入IVIG和Rituximab(5/6例)，临床移植团队为患者提供TPE。
TPE在移植后12-58天开始，一般计划每隔一天进行一次(表2)。所有患者均通过中心静脉导管进入血管(3例锁骨下，1例颈内，2例股动脉)。该过程使用COBE®光谱单采系统(TerumoBCT, Inc, Lakewood, CO)，使用标准协议[10］．采用Nadler方程计算总血浆置换体积，所有患者进行1次血浆置换。置换液包括全部血浆或5%白蛋白和血浆的组合，只有1例患者置换液全部为5%白蛋白。TPE开始后48小时内进行内镜活检的患者被提供100%血浆组成的替代液，因为这些患者有更高的出血风险。体外抗凝时，采用抗凝剂柠檬酸葡萄糖A (ACD-A)配方，抗凝剂与全血比例为1:12。所有患者在手术过程中给予预防性IV型葡萄糖酸钙(1-2克)预防柠檬酸盐毒性。在交换前，在3名儿童患者中的2名，体重小于20公斤的患者中，使用一个单位的交叉配对红细胞作为单取机的启动剂。
表2:单采数据。查看表2
在移植后1 ~ 18天提取初始供体特异性抗体水平。采用Luminex®LabScreen®单抗原珠法(One Lambda, Thermo Fisher Scientific)测定I类和II类HLA供体特异性抗体的强度，并根据平均荧光强度(MFI)进行分类，参考范围如下:very Low = 500-999 (VL)， Low = 1000 - 4999 (L)， moderate = 5000 - 9999 (M)， strong = > 10000 (S)。在研究过程中，由于背景干扰在1000 MFI以下范围内较高，我们采用新的MFI参考范围来划分DSA强度(弱= 1000 - 4999 (W)，中度= 5000 - 9999 (M)，强> 10000 (S))。在TPE开始前和开始后比较供体特异性抗体水平(表3)。TPE结束后的结果日期为TPE的最后一天，分4个时间段显示:TPE结束后的第1-13天、14-27天、28-55天和第56-82天。如果在同一时间段内出现多个结果，则选择DSA数量最多的结果。
表3:单采前后供体特异性抗体。表3视图
我们每周或每两周收集一次同种异体小肠移植物的近端和远端活检，在临床需要时更频繁地进行回肠镜检查和活检。在石蜡包埋之前，收集活检并在10%的缓冲福尔马林中固定。用标准技术制备载玻片。每个活检组织制备两张苏木精和伊红染色的切片，每张切片2-3个连续切片。由胃肠/移植病理学家检查活检，并根据国际急性细胞排斥分级制度评估急性排斥反应的组织学证据(表4)[3.，11］．活检结果在TPE最后一天后的四个时间段(1-13天、14-27天、28-55天和56-82天)进行整理，如果进行了多次活检，每个时间段的活检结果最具代表性/信息性。
表4:移植后小肠异体移植活检评估细胞排斥反应。查看表4
为了确定TPE对减轻小肠移植排斥反应的潜在好处，我们在单采后检查了三个不同的参数:1)DSA的存在和强度;2)同种异体移植活检的组织病理学结果;3)临床反应。
纳入本系列的所有6例患者在移植后均有I类和/或II类供体特异性抗体。在5 / 6的患者中，已有的DSAs要么消失，要么在TPE后水平下降(表2)。1例患者的DSAs完全消失。6例患者中有3例在接受TPE治疗后出现了新的DSAs。2例新dsa患者新抗体强度较弱，1例(#2)新抗体强度较强或中等。总体而言，现有DSA强度有下降和消失的趋势，在TPE后的第三个时间段(28-55天)更为明显。
小肠活检在预定的监测内镜检查期间或DSA结果呈阳性时进行(表4)。所有患者在TPE至少一周后进行活检，大多数患者术后随访活检4周或更长时间。该随访计划的理由是基于经验和文献发现，ACR治疗的反应变化出现在治疗开始一周后，如果成功，3周后完全消退[12］．TPE后活检结果分为4个时间段:1-13天、14-27天、28-56天和57-82天(分别为0-2、2-4、4-8和8-12周)。5例患者(#1、#2、#3、#4、#6)在TPE开始前进行了活检，诊断出不同程度的ACR。1例患者(5号)直到单采后才出现acr。4例患者(#1，#2，#3，#6)在TPE前有排异反应的组织学证据，但在TPE后的2周或2周内组织学消退。其余2例患者术后组织学检查结果消退(包括患者5,TPE后第一次组织学确认排斥体征)。有趣的是，一些患者在第8至12周之间确实出现了组织学发现的复发。
在实验室诊断急性排斥反应之前，只有1/6的患者表现出急性排斥反应的临床体征和症状(造口水输出量增加、腹胀和腹痛)。这些症状持续存在，并在完成预定的单采手术后出现。虽然在本研究中接受检查的大多数患者没有客观的临床排斥体征(回肠造口输出水或发热)，但由于有些患者插管并镇静，因此很难获得关于恶心和疼痛等可能的主观症状的信息。
小肠移植患者的急性排斥反应可能是由抗体介导和t细胞介导过程共同引起的。肠道移植患者疑似急性排斥反应的处理是复杂的，许多因素可能有助于治疗急性抗体介导和/或细胞排斥反应的疗效。目前，小肠移植患者使用多种医学方法进行治疗，主要是通过使用免疫调节剂(如胸腺球蛋白、IVIG、利妥昔单抗、皮质类固醇)。虽然一些介导小肠移植排斥反应的机制提示供体特异性抗体可能与临床症状有关，但TPE在该患者群体中的作用尚未确定。在2例病例报告中描述了血浆置换在小肠移植排斥反应中的应用，提示TPE联合硼替佐米有不同的成功(1例患者诱导耐受，而其他患者需要额外的干预)[13，14］．有趣的是，由于新的红细胞自身抗体的形成和旅客淋巴细胞综合征的管理，在小肠移植环境中血浆置换已被尝试用于AIHA的管理[15，16］．来自德国和法国的两项研究回顾性评估了肠移植后DSAs的意义[17，18］．在第一项研究中，Gerlach UA等人在一个较大的排斥队列中发现了10例有AMR证据的患者。研究人员使用了包括类固醇、利妥昔单抗、血浆置换和IVIG在内的治疗方案，成功消除了10例患者中的8例的DSA，另有1例患者尽管存在DSA，但没有证据表明移植物功能受损。不幸的是，这篇文章没有讨论抗体的强度。尽管免疫抑制方案和总体结果有相似之处，但我们的发现和Gerlach等人的研究在DSA持久性方面存在差异。尽管现有的DSA减少与TPE有相似的总体趋势，但我们仅在6例患者中完全消除了1例DSA。在Petit LM等人的第二项研究中，TPE是AMR初始治疗的一部分，与类固醇和IVIG一起，然后是挽救治疗，包括ATG、利妥昔单抗、ecolizumab、英夫利昔单抗和boretezomib。由于算法的不同，很难对结果进行比较和评估TPE的影响。混淆的结果是一组患者(n = 10)有dsa，但缺乏临床症状。此外，所有有临床症状的患者都有ACR和AMR的证据，这更能反映我们的队列。 The Petit, et al., did not specifically evaluate the effectiveness of the plasmapheresis in this cohort, focusing more on the clinical outcomes.
我们的研究检查了在有急性排斥反应和dsa升高组织学证据的患者中进行TPE的潜在影响。对于大多数TPE手术，考虑到急性小肠排斥反应引起的出血并发症或频繁的同种异体内镜活检相关的出血风险，大多数患者使用血浆作为替代液。总的来说，在42例手术中没有TPE相关的并发症，我们认为在小肠移植患者中进行TPE是安全的。
6例患者中有5例存在dsa消失或强度下降的趋势。不幸的是，患者#5的数字DSA强度没有变化，TPE后仅立即测量了一次DSA水平。正如患者#3和#4所强调的，DSA水平的降低可能需要超过2周的时间，所以患者#5是否获得了任何DSA水平的好处尚不清楚。不幸的是，在这个系列中，有一半的患者在排斥治疗中出现了新的DSAs，包括TPE。新的dsa往往实力较弱。
解释排斥反应的组织学证据和可能的影响，以TPE对组织学因素的解决进行了检查。在5例有ACR组织学证据的患者中，ACR在TPE后4周消退。另一名患者在TPE前活检没有足够的隐窝来评估是否有排斥反应，在TPE后的前2周活检有轻微排斥反应，但该患者的ACR在TPE后28天也消失了。ACR在TPE后的解析度时间表与之前公布的经验相似[12］．同时，TPE只是方案的一部分，在缺乏临床研究的情况下，不可能评估单个输入的TPE对ACR分辨率的影响。
本系列中的6例患者与之前的两例病例报告一起评估了TPE在小肠移植中的作用，但由于人数太少，无法得出明确的结论。此外，除TPE外，免疫抑制方案的个体化改变使研究这一人群变得困难。总的来说，TPE可能对5 / 6的患者有降低现有DSA抗体水平的效果。6例接受TPE的小肠移植患者在TPE结束28天后均出现ACR消退。由于本研究和目前的病例报道的局限性，无法得出明确的结论，对于dsa升高的小肠移植患者进行TPE应被认为是ASFA III类——单采治疗的最佳作用尚未建立，应根据个体化决定是否进行单采治疗。
一个也没有。
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