两名成年受体的原位左、右肝叶尸体劈裂肝移植是一项具有挑战性且很少执行的增加肝脏供体库的程序。对于没有活体捐赠者且来自捐赠者较少地区的小型成人受赠人，应考虑采用这种方法。与离体劈裂相比，原位劈裂具有减少冷缺血时间、在热剥离过程中更好地描绘肝门结构、改善肝叶生存能力评估、减少移植期间围手术期出血以及可能降低胆道并发症发生率的额外优势。
我们将与您分享这一不寻常的程序，它使我们的两个小型成人接受者能够在短等待时间内及时接受肝移植，他们没有活体供体。尸体供体的年龄、体重指数、血压要求均在本次手术的可接受范围内。在剖腹手术和满意的肝脏可视化后，我们使用活体供肝切除术所用的技术将肝脏分成完整的右叶和左叶。然后将两个完整的半肝移植给两个需要肝移植的成年受体。经过6个月的随访，两名患者的移植物功能均良好，无明显的小体积、胆道或血管并发症。一名患者作为门诊患者进行随访，另一名患者因肺部并发症需要再次入院，目前正在康复中。
理想的尸体供者的可用性、不同团队之间的有效沟通、放射工具的适当使用、细致的规划以及活体供肝移植中使用的合并技术帮助我们克服了各种技术和后勤挑战。需要解决等待时间较短与移植物体积较小的道德困境。
原位尸体分割，两名成年受体，等待时间，移植物大小
将尸体肝脏原位分割成完整的左右半肝，并将其移植到两名成人身上，是增加供体库的另一种方法，尤其是在沙特阿拉伯这样的国家，死亡供体器官严重缺乏[1]。传统的劈离式肝移植（SLT）是为成人和儿童受体进行的。只有对两名成年人进行SLT，才能增强减少成年人等待名单的影响。由于活体供体肝移植（LDLT）的新经验，原位SLT已得到普及[2,3]。原位SLT对于体重较轻、无活体供体且在尸体供体池耗尽区域的成年受者尤其有利。在这里，我们分享了在沙特阿拉伯为2名成年受者进行的第一次成功的全右叶和左叶原位劈裂肝移植的经验。
捐赠者是一位41岁的女士，体重57公斤，身高160厘米，体重指数（BMI）22。她因严重中风在当地医院被宣布脑死亡。经过两次单独的神经系统检查和脑电图检查，证实了脑死亡。重症监护病房（ICU）的总住院时间为3天。肝肾功能实验室检查正常，术前钠141meq/L，总胆红素0.17 mg/dl，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）18 U/L，国际标准化比值（INR）1。她不需要血管升压药。捐赠者立即被转移到我们的ICU进行适当的优化和进一步的调查。捐赠前计算机断层扫描（CT）容积测量显示肝脏左右叶大小合适（图1）。肝脏总体积为1362 cc，右叶测量为962 cc，左叶测量为400 cc。CT血管造影显示标准的血管解剖结构有利于原位全肝左、右叶分裂。
剖腹术后评估肝脏大小、颜色和稠度。行胆囊切除术，并进行桌上胆道造影以评估胆道解剖。通过分割肝短静脉，将肝脏从下腔静脉移出。解剖并分离右肝静脉。使用血管环解剖和分离肺门结构（图2）。在悬吊术的帮助下，通过坎特利线进行实质横断，并使用Erbe水力喷射解剖仪（Erbe Elektromedizin GmbH，Tuebingen，德国）。完成交易后，下一步采购肝叶进行交叉夹紧和冷灌注与威斯康星大学的解决方案。原位劈离肝的手术总时间为5小时30分钟。
完全右肝移植不含肝中静脉，由V至VIII段组成，包括右肝导管、右门静脉、右肝动脉和右肝静脉。全左肝移植包括I至IV段、胆总管、门静脉主干、腹腔轴和肝后腔静脉。使用髂动脉Y移植物在后床重建了两条引流右叶V段和VIII段的重要静脉（>5mm）。心脏、肺、肾和胰腺也从捐赠者那里获得并被移植。
告知受者劈离肝移植的适应证、优点及可能的并发症。两名受者都是小体型、低体重和低终末期肝病模型(MELD)评分。1例患者为女性，47岁，身高149厘米，体重47公斤，BMI为21。她被诊断为非酒精性脂肪性肝炎(NASH)， CT影像显示III节单一强化病灶1.8cmX1.2cm，诊断为肝细胞癌(HCC)。她的MELD评分为11分。患者已接受选择性肝动脉化疗栓塞治疗，随后的影像学检查排除了任何复发的证据。她接受全右半肝移植，移植体体重比为2.04。手术时间为6小时，冷缺血3小时，热缺血30分钟。有中度失血量，需要输血血液制品，包括4个单位的红细胞(表1)。受体2为31岁女性，体重38公斤，身高148厘米，BMI 17。她有肾结石和肾衰竭的历史，并于一年前在另一个国家接受了活体非亲属肾移植。 She was subsequently diagnosed to have primary hyper oxaluria during work up for ongoing kidney allograft dysfunction. She was transplanted the full left hemiliver with sufficient GRWR of 0.95.Operating time for her for 4 hours, CIT was 7.5 hours and WIT 39 minutes. There was minimal blood loss and did not require transfusion of any blood products (Table 1). For both, the biliary continuity was established using duct to duct anastomosis.
两名受试者术后初期均顺利，均于第二天拔管并停用血管升压药。他们在手术后48小时内被送往医院。两名患者均在术后3周内出院，移植物功能得到改善。没有证据表明存在血管、胆道或小尺寸并发症。也没有怀疑肝移植排斥反应。接受者1出院时的实验室检查显示胆红素为4.2 mg/dl，ALT为119U/L，INR为0.9。接受者2出院时的实验室值为胆红素2.04 mg/dl、ALT 39U/L和INR 1.1（表1）。根据我们的医院方案，两名受者在移植时均使用甲基强的松龙丸诱导免疫抑制。术后他们接受逐渐减少剂量的类固醇和口服霉酚酸酯。他克莫司在术后第二天开始用于受体1，但由于潜在的肾损害，受体2被扣留。
第一个受者的移植肝组织学显示NASH背景中有肝硬化，第三节段有栓塞物质，没有任何残留HCC的证据。正如所料，第二位受者的移植肝活检结果正常。
受体2因肺炎和败血症再次入院。她进行了气管插管和通气，开始服用广谱抗生素，并要求通过插入胸腔导管引流脓胸。她后来被诊断患有肺曲霉菌病，并开始静脉注射伏立康唑进行抗真菌治疗。此时停止使用类固醇和霉酚酸酯，肝功能保持正常。在此期间，由于营养状况不佳，她也开始进行管饲。患者对治疗有反应，目前正在地板上康复。她正在忍受口服饮食，支持行走，并接受物理治疗以帮助她恢复体力。最新的CT显示肺空洞几乎完全消失，开始使用他克莫司进行免疫抑制。接受者1作为门诊患者接受随访，无需再次入院。
在6个月的随访中，两例受者均有良好的肝功能。受体1的最新实验室结果显示胆红素0.4 mg/dl, ALT 29U/L, INR 1，而受体2的胆红素1 mg/dl, ALT 19 U/L, INR 1.1(表1)。他们没有发生胆道或血管并发症。没有证据表明小尺寸的并发症或同种异体排斥反应。
这是第一例在沙特阿拉伯成功完成的两名成人原位全肝右叶和左叶分离尸体肝。这是一种增加同种异体肝移植数量的新方法。关于原位SLT的文献大多以中心特定病例报告和病例系列的形式存在[3]。Pichlmayer于1988年首次描述了经典SLT[4]。这导致将较小的左侧节段移植给儿童受体，将延伸的右侧叶移植给成人。铋开创了肝脏左右完全分离的先河，使移植物可用于两名成年受体[5]。世界各地进行的大多数分割都是经典的，通常是在体外进行的[6]。这些手术通常在中心进行，其中左侧节段用于儿科受者，延伸的右叶被运送到接受成人受者的中心，导致较长的CIT。
在肝移植等待名单上的绝大多数患者是成年人。儿童和成人受者的常规肝脏分割对成人等待时间没有积极影响[7]。我们的两位受者都没有活体供体，MELD评分低，急需移植。他们都很小，在我们地区要找到一个小的或儿童的已故捐赠者是极其困难的。尸体肝脏的完全原位分割是帮助他们进行移植的最佳选择。
随着活体供肝移植经验的增加，成人受者全肝右叶和左叶原位劈裂的报告病例在全球范围内不断增加[8]。尽管沙特阿拉伯的另一个中心分享了SLT的经验，但它主要用于成人和儿童的体外分裂[9]。与体外分离相比，原位分离的优点包括：在体外分离过程中减少了在后台上花费的CIT，在原位SLT的热剥离过程中更好地识别了结构，减少了移植过程中的失血，在劈裂过程中更好地评估IV段和I段的生存能力，并降低胆道并发症的发生率[10]。
成功分割的尸体供体特征包括供体年龄低于45岁，最好在5天内入住ICU，肝功能测试接近正常，体重指数低，以避免脂肪肝（巨大畸形<10%）[7,8,11]。
为了取得最佳效果，我们必须克服相当多的后勤和技术挑战。我们通过及时诊断脑死亡缩短了供体ICU的住院时间。为了缩短CIT时间，我们将她转移到了接受治疗的医院，为两名患者分别开了手术室，并动员了替代团队。由于放射学的支持，术前CT测量肝脏体积、评估血管解剖和术中胆道造影可以及时进行。
原位SLT可能会增加捐赠者医院和其他捐赠者团队的负担[11]，因为OR时间增加了约2小时。我们与其他采购团队就计划建立了清晰的沟通，并确保他们达成一致。由于CVP没有保持在较低水平，因此肝脏的横断具有挑战性，从而不会影响其他器官的灌注。我们使用从LDLT经验中学习到的精细外科技术，以确保正确取出并随后顺利地将两个完整的右叶和左叶移植给两个受体。
由于结构口径较小，SLT后胆道和血管并发症发生率较高[12]。胆漏或梗阻的胆道并发症可从20%增加到40%，而据报道，肝动脉血栓形成率在5%到10%之间[2,8,13]。术前CT扫描、术中胆管造影、劈裂时的原位热剥离以及LDLT的经验可能是我们两位受者没有这些并发症的原因。对于两名成年人来说，SLT后的小体型综合征可能是一个重大问题[13]。供肝的CT肝容量测定有助于确保我们的两名成年受者有足够的GRWR。
随着LDLT经验的增加，原位两个成人SLT成为增加可用肝移植的一种有吸引力的手段，并将对等待名单时间和死亡率产生积极影响。它对没有活体捐赠者的小型受者特别有用，尤其是在尸体捐赠者稀少的地区。然而，必须在接受者面临更高的并发症率和更短的等待时间这两个道德问题之间实现平衡。后勤方面的挑战保持低CIT和WIT，在捐赠者和受赠者团队之间建立良好的团队动力，是实现最佳结果的必要条件。
我们要感谢移植中心的同事，感谢他们的技术支持和对病人的照顾，使这一成功的结果。
在撰写本文时，没有任何来源的财政支持或资助。
作者声明没有利益冲突。
所有作者在这项研究中贡献相同。