移植物抗宿主病(GvHD)仍然是一个主要的并发症同种异体干细胞移植(alloSCT)。Anti-Thymocyte球蛋白(ATG),然而,alloSCT后减少GvHD的发生率和严重程度。少量的研究表明一个角色的ATG Match-Related捐赠者alloSCT (MRD)。本研究的目的是评估急性和慢性移植物抗宿主病的风险,嫁接,生存和死亡的病人收到ATG MRD alloSCT之前。
患者之间的匹配配对分析MRD alloSCT后移植物抗宿主病预防与ATG (ATG +)和MRD alloSCT移植患者环孢霉素/甲氨蝶呤预防(non-ATG)。共11对被识别,可以完全匹配年龄、性别、诊断,和疾病的阶段均匹配时移植,细胞遗传学和分子遗传风险组,以及年龄和性别的捐助者。这个前瞻性单中心研究包括病人后MRD alloSCT。
所有的病人显示稳定的骨髓和血小板alloSCT后移植。ATG + + 28天,91%的患者和73%的non-ATG显示完成捐赠嵌合现象(P< 0.03)。急性移植物抗宿主病的差异不显著。慢性移植物抗宿主病发生于ATG + 60%的患者组和对照组(所有患者的P< 0.0001)。延长慢性移植物抗宿主病在22%和50%的患者从ATG +和non-ATG组,分别为(P< 0.05)。不同的复发,死亡率,和整体生存在这组患者不显著。
添加ATG传统GvHD预防是耐受性良好,导致供体移植患者群。此外,调节与ATG导致慢性移植物抗宿主病显著减少在不增加复发。
同种异体干细胞移植移植物抗宿主病,Anti-thymocyte球蛋白,造血嵌合
alloSCT:同种异体干细胞移植;aGvHD:急性移植物抗宿主病;AML:急性髓系白血病;ATG: Anti-Thymocyte球蛋白;BM:骨髓;疾病预防控制中心:完成捐赠嵌合现象;cGvHD:慢性移植物抗宿主病;慢性淋巴细胞白血病:慢性淋巴细胞白血病;克雷格:完全缓解;CsA:环孢菌素; DFS: Disease-Free Survival; DNA: Deoxyribonucleic Acid; EFS: Event-Free Survival; GvHD: Graft-Versus-Host Disease; GvL: Graft-Versus-Leukemia; i.v: Intravenous; MC: Mixed Chimerism; MPD: Myeloproliferative Disorders; MRD: Match-Related Donor; MTX: Methotrexate; MUD: Match-Unrelated Donor; OS: Overall Survival; PB: Peripheral Blood; PCR: Polymerase Chain Reaction; RIC: Reduced Intensity Conditioning; sAA: Severe Aplastic Anemia; STR: Short Tandem Repeat; TBI: Total Body Irradiation; TRM: Transplant-Related Mortality; WBC: White Blood Cells
同种异体干细胞移植(alloSCT)病人一样的兄弟姐妹或无关的捐助者可能是一个治疗治疗几个恶性和良性血液疾病。移植物抗宿主病(GvHD) alloSCT仍然是一个主要的并发症,降低生活质量和减少生存1,2]。Transplant-Related死亡率(TRM)患者严重急性移植物抗宿主病(aGvHD)等级3 - 4非常高1]。慢性移植物抗宿主病(cGvHD)影响30 - 70%的alloSCT接受者的平均发病alloSCT[4 - 6个月后3]。此外,cGvHD更频繁和严重的感染。几个项目已经开发预防移植物抗宿主病,包括损耗干细胞供者t细胞的收获,已t细胞耗竭,环磷酰胺和联合免疫抑制治疗移植后的使用4,5]。至于后者,首选组合环孢菌素(CsA)和甲氨蝶呤(MTX)或他克莫司和MTX,和这些现在被认为是标准的4]。一种强化GvHD预防没有阻碍有益Graft-Versus-Leukemia (GvL)是使用Anti-Thymocyte球蛋白(ATG)。ATG主要作为调节方案的一部分用于严重的再生障碍性贫血(sAA)患者(6,7]。目前,ATG申请GvHD预防移植物抗宿主病的高危患者:这包括无关供者移植,强度来移植,和不匹配方案8- - - - - -10]。有大量的随机试验和回顾性研究显示,移植物抗宿主病是减少频繁和严重的病人接受ATG的调节方案之前Match-Unrelated捐赠(泥)alloSCT [4,8,11- - - - - -14]。ATG已被用于宿主免疫抑制的双重目的在活的有机体内t细胞耗竭。其功效在预防移植排斥是良好的,它被认为是一个关键的组件在大多数不匹配的移植方案(11- - - - - -14]。少量的研究表明ATG的角色在Match-Related捐赠(MRD) alloSCT [10,15,16]。这些研究表明,添加ATG作为调节方案的一部分在MRD alloSCT可以减少cGvHD不增加复发的风险。未来的结果,多中心,随机研究使用ATG作为调节方案的一部分,最近被报道。作者分析了155名急性白血病患者和显示使用的ATG导致慢性移植物抗宿主病率明显低于没有ATG率(17]。
我们的潜在匹配配对分析的目的是评估移植,aGvHD的风险,cGvHD、复发率、生存、和死亡率有或没有ATG治疗MRD alloSCT之前。评价的一般程序移植alloSCT后造血嵌合现象的分析18,19]。定量评估嵌合现象与修改alloSCT后免疫抑制尤为重要,因为移植可能被推迟和/或要求(支持措施18,20.,21]。空调方案包括ATG最初可能导致混合嵌合现象(MC),逐渐发展成完整的捐赠者嵌合现象(CDC)。
免疫细胞的重组alloSCT后发生在不同的时间点,可能需要长达1年(22]。免疫重建与ATG alloSCT后作为调节方案的一部分是先天免疫细胞,快速为B细胞、CD8 T细胞中间,缓慢的CD4 T细胞和自然杀伤T细胞。此外,一些临床和移植的因素,如细胞移植,病人的年龄,ATG的剂量,与更快的免疫重建(23]。
本研究的最终目标是验证移植后动力学条件包括ATG治疗方案。这可能允许一个更好的理解的相互作用调节和免疫效果和可能导致在未来改善ATG-based GvHD预防方案。
本研究进行了严格按照指南中建议的实验动物保健和使用美国国立卫生研究院。所有动物保健是依照梅奥诊所进行制度动物保健和使用委员会标准。这个特定的协议A58912和A49315下研究批准。所有的动物都被安置,美联储,照顾,安乐死梅奥诊所的研究人员和畜牧业人员比较医学的部门。
单中心,这种潜在的匹配配对病例对照研究包括病人MRD alloSCT和接受ATG除了传统的GvHD预防(ATG +)。MRD的匹配配对对照组由alloSCT移植患者环孢霉素/甲氨蝶呤预防(non-ATG)。
11双匹配了年龄、性别、诊断,和疾病的阶段均匹配的移植,细胞遗传学和分子遗传风险组,以及年龄和性别的捐助者(表1)。所有患者接受了MRD alloSCT 1998年9月至2011年1月诊所查利特大学校园本杰明·富兰克林,柏林,德国。写,知情同意从所有患者获得符合赫尔辛基宣言和道德准则的机构。
表1:临床特点的病人根据ATG管理。查看表1
抗胸腺细胞球蛋白组有病人被给予ATG (, Genzyme GmbH, Neu-Isenburg,德国)4.5毫克/公斤静脉(注射)/剂量超过3天。对照组收到CsA开始第一天下午5毫克/公斤输液输液,后来转向一个等价的口服剂量。如果没有发生aGvHD, CsA在4 - 8周的锥形意图从alloSCT停止3 - 4个月。在控制病人,MTX在15毫克/米2静脉输液在+ 1和10毫克/天2天+ 3,+ 6 + 11。
嵌合现象分析是基于供体和受体的等位基因歧视的短串联重复序列(str)使用fluorescence-labeled PCR引物。初始基因分型检测的STR基因座进行了利用患者的外周血(PB)之前alloSCT和捐助或移植。alloSCT之后,分析了嵌合骨髓(BM)和PB样本在天+ 28日+ 56 + 100,+ 365,最后的考试。
使用标准的DNA提取DNA提取方法(QIA-Amp;希尔登、试剂盒、德国)推荐的制造商。定量嵌合现象调查我们使用AmpFℓSTR®®标识符PCR扩增工具包(应用生物系统公司的生命技术、Weiterstadt德国),其中包含使底漆对16个不同位点的同时放大。量化的嵌合,曲线下面积的计算使用Genemapper 3.7版本软件(应用生物系统公司被生活技术,Weiterstadt,德国)。该方法的灵敏度是1%。
数据的集中趋势测量值和色散值的值被表示为区间。后续计算中值根据推荐标准(24]。比较两组之间用两面的费舍尔测试(二分变量)。P< 0.05被认为是显著的。总生存期(OS)和风平浪静生存(EFS) kaplan meier估计的方法。构造为生存kaplan - meier生命表数据和比较生存率较。Cox比例风险回归被用于执行操作系统多变量分析,无病生存期(DFS)和复发。所有计算都使用RASW执行统计软件版本(美国IBM)。
白细胞(WBC)移植被定义为超过1.0×10的计数9/ L连续三天。血小板计数是需要高于50×1097天/ L不输血移植被记录下来。急性移植物抗宿主病是评估患者存活至少25天后alloSCT和根据标准评分标准(25,26]。慢性移植物抗宿主病后评估患者幸存了下来一天+ 100和西雅图取得使用修改后的标准(27,28]。完全缓解(CR)被定义为一个标准细胞BM含有少于5%爆炸和显示其他BM元素的正常成熟的证据。操作系统被定义为从诊断到最后的时间接触或死亡。操作系统从alloSCT alloSCT估计随着时间后。对病人实现CR, DFS alloSCT alloSCT日期的时间后死于第一次CR或复发。
每组由11个病人(表1)。三sAA患者和骨髓增生异常综合征患者,作为匹配配对,sAA,包含在ATG + non-ATG组,分别。病人的平均年龄为49岁(范围:18 - 73年)。
五个病人(45%)从两组从两组移植在CR。六名病人接受alloSCT高级阶段的疾病。细胞遗传学和分子遗传畸变在诊断时相应的不良风险组中发现了四个在两组11例(36%)患者;这些都是复杂的细胞遗传学异常和FLT3itd突变。
调节方案如表1所示。干细胞来源是PB干细胞在所有情况下。CD34 +细胞(x106/公斤体重)管理大量的中值6.4(范围3.2 - -13.6)。所有患者接受预防传染病根据当地的指导方针。供体的年龄中值为45和49年ATG + non-ATG组,分别。
的细节呈现的特点ATG +集团与non-ATG组患者在表1中给出。alloSCT后,所有患者显示稳定的骨髓移植和血小板。WBC移植(中位数)16天,15天,分别。血小板嫁接不同从12到20天ATG +组和对照组10到20天。没有一个病人移植排斥。
虽然分析的免疫恢复不是我们研究的主要目标,我们修改后的复苏的t细胞(CD3 + / CD4 +)和b细胞(免疫球蛋白G水平)。免疫恢复没有显著的差异。所有延迟患者的免疫恢复遭受细菌、真菌或病毒感染。两个延迟患者的免疫恢复(每组一个)死于疾病的早期复发(数据没有显示)。
ATG + + 28天,91%的患者和73%的non-ATG患者显示疾病预防控制中心(P< 0.03;表2)。在最后的随访,嵌合完成在两组82%的患者。天之间的嵌合状态+ 56最后随访并没有透露任何开关的嵌合状态(表2)。
表2:嵌合分析患者根据ATG管理。查看表2
单变量分析嵌合测试用表3中列出的变量。早期MC(56天+ 28 +)与老年患者和供体年龄显著相关,性别(男性接受女性贪污),高级阶段的疾病、细胞遗传学风险,里克调节,和GvHD预防ATG(表3)。在天+ 100 MC与少量注入CD34 +细胞,aGvHD和cGvHD发病率高,整体高复发率、高死亡率和测试请求信息。MC,发生在1年后alloSCT明显与少量注入CD34 +细胞,早期的白细胞和血小板移植来说,高复发率、高死亡率总体,TRM。
表3:单变量分析混合嵌合现象。表3视图
aGvHD的发病率和cGvHD报道在表4。1级和2 aGvHD报道从每组3例患者(27%)。被诊断为严重aGvHD年级3和4在3(27%)和4(36%)患者ATG +和non-ATG组,分别。慢性移植物抗宿主病发生在6 10个(60%)病人从non-ATG ATG +和所有10个病人组,人活着更alloSCT后100天(P< 0.0001)。扩展cGvHD出现在两个ATG +五non-ATG病人和病人组(P< 0.05)。从ATG +一个病人死于aGvHD组。两个病人(每组一个)由于cGvHD去世。
表4:移植物抗宿主病和结果的病人根据ATG管理。查看表4
变量进行单变量分析(表5)aGvHD(等级3 - 4)和广泛cGvHD表明,患者和供体的年龄,女性患者性别和里克和严重aGvHD的更高频率显著相关。高发病率严重cGvHD与患者和供体年龄,ATG接收,疾控中心在天+ 100。
表5:单变量分析aGVHD和cGVHD。查看表5
平均随访后alloSCT 35个月。复发11(3)中,27%被诊断的患者接受ATG和45%(5 11)的患者从non-ATG集团(P< 0.1;表4)。三个从ATG +组复发患者死于复发。死亡率是54%,45%在最后随访两组,分别。11个病人TRM占27%(3)这是相同的在这两个研究小组。
OS alloSCT后中值为826天,1243天没有ATG预防患者,分别。操作系统和DFS患者组之间的差异不显著(P< 0.6和P分别为< 0.3;图1),我们观察到一个倾向DFS改善病人ATG相比对照组。
图1:操作系统和DFS的kaplan meier分析根据ATG管理。操作系统和比较的);B) DFS在MRD alloSCT患者和没有条件包括ATG。操作系统和DFS在两组患者不显著。查看图1
多变量分析(表6),aGvHD(没有比年级1 - 2和3 - 4年级),cGvHD(有限与广泛的),和MC在1年后alloSCT是操作系统的重要预后因素。DFS的复发率明显(P< 0.001),并与细胞遗传学风险组患者(P< 0.001)。
表6:多变量分析操作系统,DFS和复发。查看表6
在过去的几十年中,干细胞来源alloSCT变化迅速,完全从BM PB (29日,30.]。PB干细胞相关的潜在的问题之一是,cGvHD发生在更高的频率与BM [29日,31日- - - - - -34]。这是一个严重关切,因为严重的aGvHD和cGvHD alloSCT后是最常见的死亡原因。进一步关心幸存患者严重的移植物抗宿主病是一个极端的降低生活质量(2]。ATG主要用作sAA患者调节方案的一部分(6,7),已被成功地用于在不相关的干细胞移植8,9,11- - - - - -14]。
ATG治疗GvHD预防的功效并不完全理解。尽管它在alloSCT使用超过30年,ATG预防移植后对结果的影响仍在争论。此外,有一些数据关于ATG MRD alloSCT之前的效果。2016年,预期的结果,多中心,随机研究包括重要的急性白血病患者发表(17]。作者建议,包括骨髓ATG调节方案导致显著降低慢性移植物抗宿主病率没有操作系统和DFS的减少。然而,复合终点的生存自由从慢性移植物抗宿主病和生存自由与ATG[复发风险高17]。与这个试验相比,我们的研究是单中心匹配配对分析。在我们的研究中,我们没有观察到任何ATG +和non-ATG组移植失败和没有一个病人移植排斥。
嫁接是证实了使用嵌合现象分析。出现疾病预防控制中心在天+ 28 alloSCT后发现明显大比例的患者接受ATG (P< 0.03;表2)。此外,56天之间的嵌合分析+最后随访并没有透露任何嵌合状态的切换。尽管患者,我们发现一个重要的关联MC和一些临床数据(表3)。早期MC(天+ 28 + 56 alloSCT后)与老年患者和供体年龄、性别(男性接受女性贪污),高级阶段的疾病、细胞遗传学风险高,ATG的RIC后并没有在我们的研究中。+ 100 MC在天与所有数据除了GvHD预防,供体年龄和性别,白细胞和血小板移植。相反,混合嵌合alloSCT后1年的数量与CD34 +注入细胞,白细胞,血小板移植,复发率,总体死亡率,和测试请求信息。在多变量分析,MC在1年后alloSCT与操作系统有关,DFS,和复发率(表6)。我们的数据证实,嵌合现象分析是一个非常重要的参数在病人alloSCT不仅有助于识别复发,但也与移植,反映了GvHD和GvL效应之间的交互。后者是实质性的病人与修改后的条件反射和GvHD预防alloSCT之后,依靠anti-leukemic影响治疗白血病。
我们没有发现任何免疫恢复时间的差异,以及感染并发症的发生率在两组。首先,它可能是由于少量的病人。此外,其他因素,如CD34 +注入细胞的数量、条件和其他一些,可能会影响免疫恢复23]。此外,明显aGvHD免疫恢复与延迟密切相关。移植物抗宿主病的影响有助于受损固有晚发型患者(b细胞功能和免疫球蛋白生产35]。我们发现所有患者B细胞复苏推迟aGvHD 3 - 4年级。此外,我们发现延迟b细胞复苏和早期复发之间的联系。正如所料,感染性并发症患者经常延迟免疫恢复。
我们研究了两个急性和慢性移植物抗宿主病的频率。aGvHD的发生率两组病人之间的相似。单变量分析,严重aGvHD的发生率随着年龄的患者显著相关,捐助者和里克调节。我们发现cGvHD发生率显著低于患者ATG +集团(P< 0.0001),与以前一致随机研究(13,17]。此外,广泛cGvHD(等级3 - 4)是大大减少频繁的ATG +患者组(P< 0.05)。统计分析表明,广泛的GvHD明显高于老年患者和接受移植的病人从一个年长的捐献者。虽然GvHD prophylaxes与ATG不是一个独立的预后因素广泛cGvHD在多变量分析(数据未显示),这些参数显著相关的单变量分析(表4和表5)。
没有大量的回顾性研究报告了生存的变化在病人接受ATG [10,15- - - - - -17]。这项前瞻性研究的结果是一致的,这些研究TRM,复发率和操作系统相似有或没有ATG管理。我们观察到的一个倾向DFS改善病人ATG相比对照组(P< 0.3;图1)。尽管一些临床特征列在表6单变量分析操作系统有显著相关性,在多变量分析中,只有aGvHD的发病率,出现广泛的cGvHD, MC 1年后alloSCT明显与操作系统。DFS的复发率明显(P< 0.001),与细胞遗传学风险组患者(P< 0.001)。
这个潜在的匹配配对研究表明,添加ATG传统GvHD预防是良好的耐受性和导致供体移植可评价的患者。此外,政府ATG显著降低严重的发病率cGvHD MRD alloSCT不增加复发。虽然我们的研究仅限于少数病人,这并不矛盾的多中心研究的数据证实疗效ATG在病人match-related alloSCT。我们得出这样的结论:使用ATG可能有助于降低率或移植物抗宿主病的严重性。这样不仅可以更好地理解的相互作用调节和免疫效果,但也可能导致在未来改善ATG-based GvHD预防方案。
书面知情同意了所有病人符合赫尔辛基宣言和道德准则的机构。