大多数冠状动脉瘘管是先天性的，是在冠状动脉造影时偶然发现的。作为心肌内膜活组织检查的并发症，冠状动脉瘘管也可在心脏移植后发生。移植后冠状动脉瘘的自然史和最佳处理尚不明确。我们报告一个病人谁发展的症状早期移植后冠状动脉瘘，这是成功的治疗与覆盖支架。我们回顾文献，讨论目前的知识，发病率，自然史和管理。
冠状动脉瘘（CAF）是原位心脏移植术后右心室（RV）内膜心肌活检的一种可能并发症。他们的真实发病率、自然史和管理在文献中没有得到很好的描述。我们提出了一个在心脏移植术后1个月早期发现CAF的独特病例，并通过冠状动脉内血流动力学进行系列评估以指导治疗。移植后CAF可能比公认的更常见的心内膜心肌活检并发症，应考虑常规筛查。为了更好地了解自然病史和治疗结果，我们回顾了关于CAF的可用数据。
一名53岁男性缺血性心肌病患者接受了双心房吻合的原位心脏移植。他接受basilixumab诱导治疗，随后接受他克莫司、霉酚酸酯、强的松以及阿司匹林和他汀类药物的维持性免疫治疗。他的术后即刻病程简单，移植后12天出院。作为移植后排斥反应常规监测的一部分，每周进行RV内膜心肌活检，第一个月共采集21份样本。根据当前的主要学会指南，每次活检平均获得4到5个心内膜心肌样本。然而，在4个月内没有报告并发症TH.过程中，5个活检样本中有4个含有纤维脂肪组织，被怀疑为心外膜脂肪样本。当病人抱怨呼吸急促时进行了超声心动图检查。这显示异常的舒张血流进入右心室心尖/心尖间隔，提示CAF(图1)。两个心室大小和收缩功能正常。冠状动脉造影证实存在左前降支(LAD)至右心室瘘(图2)。同期冠状动脉内血流动力学评估显示，LAD的冠状动脉血流储备在瘘口远端为0.5，而瘘口近端为1.2。提示有明显的冠状动脉窃血(表1)。也进行了右心血流动力学研究，未显示血氧饱和度升高或左向右分流(Qp:Qs 0.99)。当患者的症状在利尿后得到缓解后，进行保守治疗，并密切监测血流动力学和影像学。
图1：反向顶端4室视图2D图像（左）和彩色多普勒（右）演示瘘管（单箭头）和舒张流（双箭头）进入右心室（RV）。查看图1
图2：血管造影显示左前降支（LAD）至右心室瘘（大箭头）。查看图2
表1：LAD的侵袭性冠状动脉血流动力学评估摘要。查看表1
移植后6个月，随访监测冠状动脉造影显示瘘口远端LAD重建和闭塞均为阴性。冠状动脉内注射硝酸甘油和静脉注射腺苷后，远端LAD充盈。冠状动脉血流储备在瘘口远端再次减少，为0.6。双嘧达莫铷82心脏正电子发射断层显像显示左心室心尖处心肌血流储备轻度减少。由于这些发现，择期经皮冠状动脉介入治疗在移植后8个月进行。放置有遮盖的裸金属支架以封闭瘘管(图3)。随后的超声心动图监测和心肌灌注/血流成像均未显示异常血流复发。然而，在移植后13个月(支架植入术后5个月)的随访冠状动脉造影，90%的支架内再狭窄和早期异体心脏移植物血管病变与非阻塞性疾病的证据明显在所有三个主要冠状动脉。采用药物洗脱球囊成形术治疗LAD支架内再狭窄。在免疫抑制方案中加入西罗莫司以延缓同种异体心脏血管病变的进展。患者目前情况良好，已经移植30个月。
图3：a）远端左前期下降动脉（Lad）在瘘管（箭头）的闭塞;b）在插入覆盖支架（箭头）后，改善了远端管道的流动。查看图3
冠状动脉瘘(CAF)发生于一般人群，但很少见，据报道发病率为0.2% [1]．在早期检测到大，血流动力学上显着的瘘管，通常通过手术干预治疗。先天性CAF由于胚胎骤浆，导致心脏或主要血管内的额外通信。获得的CAF通常是由于创伤或性能，与子宫内膜活组织检查或不太常见的，无意地旁路，而不是动脉，而不是冠状动脉旁路。大多数CAFS在冠状动脉造影期间偶然发现。患者通常是无症状的，但偶尔表现出胸痛，呼吸急促和心悸。
病例系列报道心脏移植患者获得性CAF的发生率高达21%（附录表1）. 大多数报道的CAF在移植后1年通过血管造影检测到，并且被认为是医源性的。有趣的是，继发于心脏移植后炎症状态的血管生成也被认为有助于瘘的形成。这一点得到了不涉及RV的CAF检测的支持，这对于合并RV内膜心肌活检的瘘管来说是意外的[2-5].移植后CAF的真实发生率可能被低估，因为大多数患者无症状，并且并非所有移植项目的常规监测冠状动脉造影。同样，我们的中心利用无创超声心动图和核心肌灌注成像对同种异体移植进行监测，这无法准确评估移植后CAF。
目前没有对心脏后移植CAF的理想管理共识，因为他们的自然历史尚不清楚。理论问题包括：[1冠状动脉窃血导致缺血和心律失常，[2是栓塞的来源，而[3.]感染性心内膜炎的风险。保守的治疗方法是常见的，但随访数据在最初诊断后2至4年内很短[6-8].据报道，一些瘘管的大小增加，一些外观保持不变，另一些自行消失，结果各不相同。此外，尽管存在上述CAFs的理论复杂性，但文献中很少得到证实。
关于CAF治疗干预的数据相对较少。现有的大部分长期数据是先天性CAF。在成年期偶然发现的先天性CAFs，已采用结扎、线圈、封堵器、血管塞甚至旁路治疗。侵入性外科干预在无症状患者中很难被证实。在58例接受先天性CAFs治疗的患者中，所有患者手术均存活，但8例患者围手术期出现缺血，1例患者出现严重心律失常导致中风[9.]．
附录表2总结已发表的心脏移植后CAF的治疗干预结果。治疗决定是根据大多数患者的症状发展而作出的。Oreglia等报道了1年监测血管造影记录的LAD至RV瘘病例[10]．患者最初是无症状的，具有正常的超声心动图。在移植后10年，患者在超声心动图，连续杂音和扩张的小伙子上开发了顶端低管。将JO支架插入远端管道中以覆盖瘘管。在程序之前和之后，同种异体移植术保持保存，并且1年后续血管造影显示专利支架。在患有急性心肌梗死的患者中报告了与Jo支架覆盖LAD CAF的同样的成功治疗策略在患有急性心肌梗死后的急性心肌活组织检查（图4）[11]。其他经皮穿刺选择也已探索，包括可拆卸的气囊和线圈[12，13]．Uchida等报道了一例移植后CAF的冠状动脉手术搭桥[14]．在LAD行隐静脉移植，瘘口缝合。以上研究均未报告长期数据。
图4：在随后的内心膜膜体活检期间获得的荧光镜图像证明活检钳将活检钳的紧密接近左侧下降动脉（箭头）的插入覆盖支架。查看图4
移植后的CAFS可能是识别的子宫内膜活检的更常见并发症，而不是认可，并且应考虑常规筛查。在我们的患者中，干预的决定是基于症状的存在，证明冠状动脉窃取对血液动力学评估和串行血管造影上远端冠状动脉流动的逐渐减少。据我们所知，这是第一次报告的移植后CAF，治疗前后详细的纵向血液动力学，血管造影和心脏成像评估。在后期后续5个月的快速发展可能与心脏移植后炎症状态有关。或者，我们患者早期心脏异种移植血管病变的潜在致病机制可能在早期再狭窄中发挥了重要作用。这种临床方法的长期结果仍有待确定。需要在CAFS上的长期数据来更好地了解这种独特的移植后现象的自然历史，并指导筛选，监测和管理的建议。
作者想要感谢渥太华大学心脏研究所的护士、技术人员和工作人员，感谢他们在获取本文数据方面的帮助。还要特别感谢我们的病人允许我报告他的病例。
作者没有透露。