国际J移植Res Med

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国际移植研究与医学杂志

¹格拉斯哥大学医学院，英国格拉斯哥
²英国格拉斯哥西部医院肾外科

摘要

背景:肾移植的益处现在更易于更古老，更具可融合的患者。目前，由于移植后肢体缺血的理论风险，血液从已经灌注的腿部转移到已经被移除的理论风险，通常是部分排除的。本研究旨在确定肾移植是否会影响下肢灌注。

方法:采用应变容积描记(SGP)和踝肱压力指数(ABPI)对18例患者移植前后下肢灌注进行测量。将同侧下肢灌注变化与对侧下肢灌注变化进行比较，对每个患者进行内部控制。

结果:SGP：同侧腿部没有显着的术后血流变化（-0.63±0.63厘米^3./ 100厘米^3./ min）或对侧腿（-0.15±0.60厘米^3./ 100厘米^3./分钟），腿部之间也没有任何显着差异（p = 0.379）。ABPI：Ipsilidallal腿部（-0.02±0.03）或对侧腿（0.02±0.02）没有显着的ABPI变化，腿部之间也没有任何显着差异（p = 0.718）。

结论：在一般移植受者的队列中，肾移植对下肢灌注没有显着影响。排除移植患者完全基于术后降低术后下肢灌注的关注是不合理的。进一步研究了更具风险的患者群体保证。

关键词

肾，灌注，腿部，并发症，缺血

缩写

ABPI:踝肱压力指数，SGP:应变容积描记术

介绍

肾移植是肾脏替代治疗的首选方法，已被证明可以延长预期寿命，改善生活质量，并且比持续透析更划算[1，2］．最近有一种推动将移植的好处扩大到有更多共病的老年患者。尽管出现并发症的风险增加，但目前的文献表明，这些患者的预后仍然是阳性的[3.］．但是，由于选择移植受者的普遍商定的指导方针，风险超过益处的程度不明确。

考虑到较老患者进行移植时的担忧是外周血管疾病（PVD），其在患有终末期肾病患者的约25％的患者中存在[4］．除了一组常见的危险因素外，透析患者经常患有高磷血症和高钙血症，使他们容易发生血管钙化[5］．PVD被用作冠状动脉和大脑动脉疾病的标志;然而，也有人假设移植肾与髂动脉吻合，可以将血液从先前灌注不足的腿部分流[6-9］．这是一种理论上的风险，但在文献中尚未得到充分的探讨。

目前决定是否适合移植的做法在不同的中心有所不同，但主要是基于临床病史、检查和在选定的患者中，CT血管造影[10］．由于没有证据表明肾移植对下肢灌注的影响，尚不清楚哪些术前检查适合这些患者。最终，由于缺乏普遍的指导方针，严重的PVD患者可能会由于未经证实的风险而被排除在移植等候名单之外。

这是一项试验研究，旨在使用应变仪体积描绘（SGP）和踝臂压力指数（ABPI）在未选择的肾移植受体组中测量肾移植对低肢体流动的影响。

患者和方法

研究人群

所有潜在的成人肾移植接受者在单个移植中心均为16^TH.2014年1月至23日^{理查德·道金斯}2014年3月被认为包含在这项前瞻性研究中。在包容前从每位患者获得书面同意。具有先前下肢截肢的那些，股骨动静脉瘘，小腿周长超过40厘米，显着的术中血管损伤或疑似/证实深静脉血栓形成。由于设备限制和患者安全问题，这些患者被排除在外。

伦理批准

从苏格兰研究伦理委员会西部获得道德批准（REC参考编号：11 / WS / 0033）。

数据收集

收集的数据包括年龄，性别，肾功能衰竭，透析历史，过去的病史和吸烟状态。在每次测量时，记录重量，血压和目前的药物，以及用于体积素的应变计的尺寸。还注意到排出前的任何术中或术后并发症。

测量过程

患者仰卧至少十分钟;双腿从膝盖下露出。首先采取了体积描记测量，然后进行ABPI计算。

在术后第四天的假设下，术后4至16天在四十六天之间进行重复测量。超过四天的第二次测量的时间基于患者的临床状况。一名研究人员进行了所有测量和分析。

应变仪体积描记法（SGP）

SGP涉及测量静脉回报在远端大腿上堵塞时小腿直径的变化。由于仍然保持动脉流入，血液将填充到闭塞的腿部，导致小牛以与动脉料进入成比例的速率扩展。

在招聘开始之前，设计了一份书面协议，并参考了解到体验谱系手册和以前的研究[11，12］．该方案在6名健康志愿者的队列中进一步优化和验证。

经过十分分钟的休息时间，通过将患者的脚跟放在盒子和枕头上，将测量的第一腿升高27厘米。臀部略微外旋转，膝盖略微弯曲。在最大周长的点处测量小牛周长，并选择比该值小的应变计，并固定在患者的小腿上。注意确保应变仪引线没有重叠并保持平行。然后将应变计连接到体积描谱系（Hokanson EC6），并且在患者的远端大腿周围固定快速充气袖口（Hokanson SC10D）。袖带通胀系统（Hokanson E20 / Ag101）允许肘部瞬时通胀和沟槽放气到指定的压力。在该研究中，选择了50mmHg的静脉闭塞压力。Hokanson NIVP3软件（版本5.29D）用于记录和解释PlethysMograph的输出。

在进行测量之前，静脉电容最大化，袖口膨胀了45秒，分开45秒的放气。在此期间，CALF扩展的速率是主观评估的，选择适当的输出范围以提供最佳的轨迹分辨率。理想的范围设置将在充气时间内使用大部分图幅度。通常这是0.2％。触发NIVP3软件记录，袖带膨胀8秒，然后放气时间为14秒。袖口膨胀并再次放气，以便每次测量一式三份记录。三次测量的平均值用于最小化偏置和陷入腹部的变异性。

体积描记法分析

测量完成后，对每条流入曲线进行分析(图1)。trace曲线显示了犊牛体积相对于时间的百分比变化。每个峰值代表一次心跳。为了计算平均变化率，使用卡尺特征在两个合适的峰值之间画一条直线，NIVP3软件自动找到峰值的最大值。百分比变化以%/min的形式显示，相当于cm^3.血流量/ 100厘米^3.组织/分钟。这个值被称为小牛血流量。

要考虑可能同样影响两条腿血流的混杂因素，为每条腿计算小腿血流的变化，然后比较。为此，从术后测量中减去术前测量，使小牛血流的术后减少将产生负数。

踝肱压力指数(ABPI)

ABPI的计算方法是将每个踝部的收缩压除以肱部最高收缩压。收缩压测量使用8mhz手持式多普勒(Huntleigh SDII)和无液血压计(WelchAllyn)。测量技术遵循国家指南[13］．

统计数据

数据采用SPSS统计软件(第21版)进行分析。受试者变量被评估为正态性，然后使用配对学生的t检验进行分析。p < 0.05被认为有统计学意义。数据以平均值±平均值标准误差(SEM)表示。

结果

在苏格兰的一个移植中心有32例可能的肾移植^TH.1、23^{理查德·道金斯}2014年3月。其中27例患者被纳入研究。6例可能的移植没有进行，2例患者因之前的下肢截肢而被排除。另一位病人因术后肾切除术而被排除在外。这就留下了一组18例患者术前和术后SGP测量结果。在ABPI测量中，发现1例患者有不可压缩的下肢血管。剩下17例患者在术前和术后均有abpi(图2)。

基线特征

患者平均年龄为48.1岁(89.9%为男性)。中位透析时间为24个月，11.1%有肾移植史。尸体移植占总移植的61.1%(表1)。

SGP.

术前、术后同侧小腿与对侧小腿小腿血流无显著差异(术前:4.43±0.44 vs. 4.06±0.63 cm)^3./ 100cm.^3./ min [p = 0.323];术后：3.81±0.53与3.90±0.34厘米^3./ 100厘米^3./min [p = 0.778](图3、图4))。术后小腿血流变化在同侧小腿和对侧小腿之间无显著差异(-0.63±0.63 vs. -0.15±0.60 cm)^3./ 100厘米^3./min [p = 0.379](图5))。

ABPI.

在术前或术后的腿部离移植和对侧移植到移植之间没有显着差异（术前：1.18±0.03 Vs 1.12±0.05 [P = 0.256]术后：1.16±0.03 Vs 1.14±0.05 [P = 0.718]）。在移植腿同侧和腿部对侧移植的腿部对侧的ABPI变化中也没有显着的术语术语术后术语术后差异（-0.02±0.03 Vs 0.02±0.02 [p = 0.257]）（图6）。

讨论

周边循环处于双控制下：通过各种化学介质，从神经系统和局部地区居中。在正常情况下，两种系统的平衡确保充足的血液流动达到所有外周组织[14］．股动脉的静息血流量维持在400毫升/分钟左右，在需求增加时上升到2000毫升/分钟以上[15，16］．无法充分补偿这种增加的需求是PVD的关键特征[16］．当供者的肾脏与髂动脉吻合时，它每分钟抽取约700毫升血液[17］．考虑到在没有直接创伤的移植后很少见到肢体灌注缺陷，很可能是自动调节确保远端血流没有明显的损害。潜在的是，在存在PVD的情况下，这可能不完全可能。本研究的人群为普通移植受者，只有1例患者确诊为PVD。尽管在该队列中没有明显的血流不足，但仍不清楚在更严重的PVD人群中，下肢灌注是否会显著受损。此外，在静止状态下进行了流量测量。这种缺陷可能只会在血管需求增加时才会变得明显，而这只会在运动后测试中表现出来。

1909年，Hewlett和van Zwaluwenburg首次描述了静脉闭塞体积描记术的使用[18］．除了计算机化和硅橡胶中汞应变计的引入，这项技术基本上没有改变。多个组已经评估了受试者内重复性，据报道变异系数在11%到15%之间[11，12，19］．通过SGP测量的小牛血流已被证明与多普勒超声波测量的股血流强烈相关[11，20.]和经股动脉和静脉插管的直接肢体灌注[21］．它被认为是一个可靠和准确的测量血液流向四肢。

ABPI是一种简单，非侵入性和廉价的且廉价的方法，用于诊断下肢动脉功能不全[22］．健康个体在踝关节处收缩压往往较高，仰卧位时ABPI正常范围为1.0-1.2 [23］．这是由于下游血管床的差异[24］．间歇性跛行患者的ABPI约为0.5-0.8，而严重肢体缺血患者的ABPI小于0.3 [23］．例外情况是，当患者血管广泛钙化，使其不可压缩性，导致ABPI异常升高到1.3以上[25］．据报道，ABPI的重现性在9 - 21%之间[26，27］．它已被证明是PVD(经血管造影证实)和心血管死亡率的独立危险因素[25］．

这是第一项测量静止肾移植在一般移植群中灌注时的影响的研究。预期性质和广泛的包容标准提供了该中心目前的移植受体群体的准确表示。使用两个单独的技术测量下肢灌注，通过使用单个研究人员进行所有测量和分析，去除观察室间变异性。尽管肾移植是一种复杂的手术，但本研究表明，在围手术期的情况下对患者的临床旅程进行负面影响，对围手术期进行非介入研究是可行的。

研究招募了27名患者，其中18人移植成功。许多潜在的受者没有继续进行移植，主要是因为潜在的受者在收到潜在供者的通知后才获准接受移植。这有助于减少冷缺血时间，但可能导致不必要的住院，如果供体被发现不合适。

Hoc电力计算显示，通过8名患者，我们的研究将有权检测刚刚下降50％以下的流量变化。由于在肾移植中没有任何对此类研究的缺失，不可能在招聘前进行正式的样本量计算。对于扣留移植是合理的，应证明灌注威胁降低的肢体。临界肢体缺血通常需要从正常到0.3的ABPI减少。因此，我们认为，任何能够引起缺血的血流的任何降低都会随着这种尺寸的队列而显而易见。

从目前可用的文献和本研究开展的工作来看，我们认为仅仅因为术后下肢血流减少而排除患者进行肾移植是不合理的。我们已经证明了进行这样的研究是可能的，并且表明未被选择的移植受者组不会受到负面影响。未来的研究应该集中在已经发生PVD的移植受者人群，理想的是在他们在等待名单上的时候识别这些患者。苏格兰指南建议静息时ABPI < 0.9视为异常[13]，一些临床研究表明，对于血管造影证实的疾病，临界值为0.9是高度敏感和特异性的[28］．我们建议在休息ABPI <0.9的患者中进行对本研究的类似方法的研究。为了达到所需的数字，招聘可能会在扩展时间表和多个中心进行。

总之，本研究发现没有证据表明肾移植对肾脏移植受者的代表性群体测量的肾移植对休息的休息率下降灌注有任何显着影响。

作者

PA:负责所有数据的收集和分析，参与研究设计，参与论文的撰写

EA:参与研究设计，参与论文撰写

DM：参与研究设计

DK:参与研究设计，参与论文撰写

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