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引用

Ahmed G, Nyamekye I(2022)接受热静脉内静脉治疗的患者的抗深静脉血栓预防:使用一个简单的评分系统。外科手术实践9:145。doi.org/10.23937/2378-3397/1410145

研究文章|vwin德赢体育网址2378 - 3397/1410145 DOI: 10.23937 /

接受热静脉内静脉治疗的患者的抗深静脉血栓预防:使用一个简单的评分系统

Ahmed G*和Nyamekye I

英国伍斯特郡皇家医院血管科

摘要

目的:静脉血栓栓塞(VTE)是一种罕见但可能危及生命的浅表静脉内治疗并发症。使用静脉血栓栓塞风险评估来指导药物预防可以减轻这种危险。然而,目前没有接受的管理静脉血栓栓塞风险在这些患者中,通常是健康的,流动的。

方法:我们回顾性分析了2013年1月至2018年12月使用双极射频设备(射频诱导热治疗,RFITT)接受静脉内热消融治疗的所有患者中使用Worcester评分(VTE风险评估工具)的情况。所有病例均由单一NHS信托的单一血管咨询师完成。从前瞻性收集的数据库中回顾性分析患者统计学、治疗参数和静脉血栓栓塞预防方法。

结果:对2013年至2018年期间接受射频消融治疗的481例患者进行了评估。无临床或双侧dvt检测。436名患者(90.6%)伍斯特评分为“0”,未给予任何额外的药物预防。42例(8.8%)评分阳性,给予延长抗凝治疗。在42例患者中,18例(40%)得到1分,并给予7天的额外预防,24例(60%)得到2分或以上,并接受了2周或以上的治疗。

结论:静脉血栓栓塞是一种危及生命的动态静脉内治疗并发症。目前血栓预防药物实践的状态是高度多变和主观的。根据我们的经验,选择性静脉血栓栓塞预防策略是一种安全有效的策略,它包括对所有静脉血栓栓塞患者进行风险评估,并在术后期间使用额外的抗凝预防来管理风险增加的患者。

关键字

静脉曲张,热消融,深静脉血栓形成,静脉血栓栓塞

简介

静脉血栓栓塞(VTE)对一些因浅表静脉功能不全而接受门诊热消融的患者构成严重威胁。静脉血栓栓塞最常见的表现为深静脉血栓形成(DVT),但很少出现肺栓塞(PE)或矛盾性卒中[1].这些严重并发症可导致相对年轻健康的病人死亡,从而吸引媒体报道[23.].在英国,所有的围手术期死亡都由验尸官进行调查,缺乏静脉血栓栓塞风险评估和与患者讨论静脉血栓栓塞风险的证据将导致对临床医生的实践进行审查[4].

很难准确量化患者的静脉血栓栓塞风险。由于静脉血栓栓塞发生频率不高,在某些病例系列中可能完全出于偶然而没有发生血栓栓塞。另一个问题是静脉血栓栓塞率较高的临床医生不太可能公布他们的结果或参与临床试验。历史上,DVT的发病率据报道高达16%,但最近的数据显示,发生率在0.5%至4.4%之间[5-8].据报道,发生深静脉血栓时死亡率高达1% [6].

管理静脉血栓栓塞风险的合理方法是对所有患者进行风险评估,目的是确定那些有静脉血栓栓塞风险因素增加的患者进行针对性抗凝预防。目前还没有关于此类静脉血栓栓塞风险管理的指导,这些患者是在门诊活动,相对健康,但在极少的情况下,在这些微创手术后死亡的。

据报道,一些患者因素会增加静脉曲张手术后静脉血栓栓塞的风险。然而,现有的出版物对于重要的风险因素可能是什么是令人困惑和冲突的,来自英国NICE和美国ACCP等全球静脉血栓栓塞指南并没有解决动态静脉干预后静脉血栓栓塞风险管理的问题[910].不出意外的是,在临床医生之间没有达成一致的风险因素,以确定高风险患者,或什么诊断标准应该指导血栓预防实践。这种不确定性导致一些临床医生未能管理这些患者的静脉血栓栓塞风险,另一些甚至未能认识到这些患者的静脉血栓栓塞风险。

在这种混乱的背景下,本研究的目的是评估我们在接受门诊静脉内热消融的患者中使用局部静脉血栓栓塞风险评分(the Worcester Score),希望增加静脉内治疗这一重要方面的辩论和研究[11].

方法

本地风险评估工具

在缺乏任何简单实用的静脉血栓栓塞风险评估模型的情况下,我们提出了一种工具,专门针对在局部麻醉下接受静脉内手术的门诊患者。我们在Worcester评分中使用了两个VTE危险因素类别(表1):一个高风险因素组包括VTE病史、已知的血栓形成和目标肢体不活动,各得分2分;一个中等危险因素组为肥胖、相关激素治疗(绝经期联合激素避孕或口服雌激素治疗)和浅表静脉血栓史,各得分1分。任何先前存在的血栓性全身性疾病的历史,如癌症、炎症性关节炎或炎症性肠病,都被归为高风险,也得2分。根据总分0、1或≥2分,将患者的VTE风险评分简单地分为低、中或高风险,然后进行相应的处理(表2)。

表1:伍斯特评分中静脉血栓栓塞的危险因素分类,注意有癌症或炎症病史如IBD或类风湿性关节炎的患者自动归为高风险。查看表1

表2:基于患者伍斯特评分的患者分类。查看表2

回顾性研究

我们回顾性分析了2013年1月至2018年12月使用双极射频设备(射频诱导热疗法,RFITT)接受静脉内热消融治疗的所有患者的Worcester评分。所有患者都在单一的血管咨询师的NHS实践中管理。患者在单一的NHS医院接受了隐静脉的射频吸热消融。在这组患者中没有进行静脉切除术,然而,那些接受过C5和C6疾病治疗的患者对活性溃疡或已愈合溃疡床相关的静脉丛进行了额外的泡沫硬化治疗。术后,用压缩绷带包扎治疗过的腿,并在48小时后更换压缩袜,并说明至少要穿两周。C6患者在48小时后继续他们的干预前压缩方案。所有的手术都是在门诊进行的,患者在返回病房后30分钟内出院回家,并有指示建议立即和频繁进行门诊。没有止痛药的处方,但建议患者,如果需要,服用扑热息痛,然后添加Co-codamol,然后根据需要和耐受布洛芬。6周后对患者进行复查(如果他们是3RF随机试验方案的一部分,则为2周[12].除3RF试验患者外,未常规进行DUS。本报告从前瞻性数据库中收集了患者人口统计数据、治疗参数和静脉血栓栓塞预防管理,并进行了回顾性分析。

描述性统计中,定量变量用均值和标准差表示;定性变量用频率和百分比表示。所有数据分析均采用SPSS (version 22, IBM®)和Excel (version 2011, Microsoft®)进行。

该研究是作为临床实践审计的一部分进行的,该研究得到了机构的批准。

结果

数据库记录了481名在2013年至2018年期间接受射频消融的患者,并进行了评估。他们的平均年龄为54.40岁(SD为14.58),其中269名(56%)为女性。患者的CEAP分级如下:70% C2, 7% C3, 16% C4, 6% C5和1% C6。

患者行大隐静脉(85%)、小隐静脉(9%)和前副隐静脉(6%)消融。平均直径和平均长度分别为GSV: 7.4 mm (SD 2.1)和32.6 cm (SD 10.7), SSV: 6.6 mm (SD 1.6)和23.4 cm (SD 6.9), AASV: 6.4 mm (SD 1.6)和18.3 cm (SD 8.4)。

本系列病例中未发现临床或双侧dvt。三个病人向他们的全科医生抱怨不适和同侧腿肿胀。在所有病例中,这都发生在停止压缩的一周后。所有患者均在普通影像科接受双工扫描,而不参考血管组。没有DVT的诊断,但在每个病例中,治疗的截静脉被误诊为浅表静脉血栓形成(SVT),患者开始使用阿哌沙班。血管科一收到他们的报告,这种治疗就停止了。

伍斯特得分

436例(90.6%)患者得分为“0”,未给予任何额外的抗凝药物治疗。42例(8.8%)患者评分阳性,并给予额外的延长抗凝预防。另外3名(0.6%)得分为零的患者,2名在2周内返回工作岗位的长途飞行员和1名患有多囊卵巢疾病(PCOD)和BMI为29的妇女,接受了额外的抗凝预防治疗(图1)。

图1:我们系列患者的伍斯特评分及其静脉血栓栓塞预防。查看图1

得分的风险因素

总的来说,42例患者中有71个评分危险因素(图2)。目标肢体不动是最常见的高危因素,肥胖(BMI≥30)是最常见的中间危险因素。从高危因素组有6例与先前的深静脉血栓形成的历史,2因子V莱顿和16与同侧小腿泵(表3和表4)妥协。从中间风险组9例SVT, 19人是临床肥胖,7人是有关激素治疗(4基于口服雌激素荷尔蒙替代疗法,3是在结合口服避孕药治疗)的(表3)。8过去的恶性肿瘤患者3有乳腺癌、2颈2前列腺癌和结肠癌,3名患有溃疡性结肠炎,1名患有克罗恩病。

图2:使用worcester评分的风险类别。查看图2

表3:评分患者的危险因素分解(n = 71)。表3视图

表4:目标肢体活动障碍患者小腿泵功能障碍的原因。查看表4

伍斯特总分数

在42例给予低分子肝素(LMWH)评分的患者中,18例(40%)评分为1,并给予7天额外抗凝预防治疗,24例(60%)评分为2及以上,并接受了2周及以上的治疗。此外,PCOD患者接受了2周的低分子肝素治疗,两名长途飞行员在前3周内接受了多个低分子肝素治疗(每个3天)。

讨论

静脉血栓栓塞对接受门诊静脉内治疗的患者来说仍然是一种罕见但真实的威胁,而且可能仍然存在问题,因为静脉内治疗SVI的人数持续上升[1314].一份来自美国制造商和用户自愿数据库(只有少数临床医生参与其中)的报告记录了12年期间热消融术后123例dvt、30例PEs和7例死亡[15].这组患者中严重静脉血栓栓塞事件的进一步证据来自O'Donnell的报告,该报告来自另一个美国医疗保健数据库,记录了激光和射频消融后DVT发生率分别为3%和4.4%。发生深静脉血栓的患者死亡率约为1% [6].

目前,由于缺乏相关指南,关于接受浅静脉内静脉治疗的患者是否应接受抗静脉血栓栓塞药物预防的决定往往基于临床医生的个人偏好,并可能从历史或轶事实践而不是客观标准中长期存在[416].

对于接受静脉内静脉治疗到浅静脉的患者,没有专门的工具来对静脉血栓栓塞风险进行分层。现有的全球风险评估工具,如capinior英国卫生部的评估工具,并不专门针对在局部麻醉下接受静脉内手术的门诊患者[1017].大多数评分的危险因素最适用于住院患者和在全身麻醉下接受大手术干预的患者。在门诊静脉内患者中寻找更多相关的危险因素具有挑战性。目前,对于哪些危险因素最好地识别高风险患者,以及指导血栓预防实践的诊断标准,没有达成一致意见。Puggioni报道了大GSV直径、之前的SVT和静脉切除术是显著的VTE风险因素,但他没有发现之前的DVT是显著的[18].与此相反,Jacobs发现DVT病史是VTE的唯一预测危险因素,而年龄、性别、V - Leiden因子、激素治疗或静脉直径都不是。19].Chi最初确定女性性别、高脂血症、DVT和SVT病史是可预测的,但在逐步logistic回归分析后,只有年龄、女性性别和SVT病史仍然是可预测的[20.].Lurie认为只有大GSV直径是危险因素。他发现静脉血栓栓塞与年龄、肥胖或家族史无显著关联[21].国际静脉学指南将既往DVT、癌症、血栓形成、肥胖、SVT、不活动、年龄和激素治疗列为相关危险因素。然而,它们没有提供相对分层或评分系统来使用这些来定义单个患者的静脉血栓栓塞风险。此外,即使静脉血栓栓塞的危险因素存在,他们也会继续提出相对较弱的治疗建议。因素(22-24].

我们的回顾性研究显示,在使用Worcester评分的情况下,大约10%接受静脉内静脉治疗的患者有一个或多个静脉血栓栓塞的危险因素。然而,绝大多数患者(90%)得分为零,没有给予额外的抗凝预防。伍斯特评分产生了两个预先确定的高风险类别(中度风险和高风险),我们用它们来告知预防管理的持续时间。然而,这项研究并没有比较一种风险因素对另一种风险因素的影响,或在描述的基本组合之外的多种共存风险因素的影响。此外,我们的扩展预防管理制度(中等风险1周,高风险≥2周)没有来自静脉内实践的公开证据基础,因为没有这样的证据存在。已知的是,给予患者单剂量肝素预防,如Spinedi报道的重大似是而非的中风病例所示,并不能提供有效的保护,也不被血液学家所推荐[1].这种常见的英国方法可能反映了历史上学习的血管实践,最初是为了帮助医疗法律辩护,而不是为患者提供有效的临床利益。在英国最近的一项关于治疗意图的调查中,52%的临床医生表示,他们只会向风险分层为中度风险的患者提供单剂低分子肝素[25].

有间接证据支持静脉血栓栓塞的预防延长到立即围手术期以后,一些出版物显示,术后静脉血栓栓塞的发生率延长到立即围手术期以后。使用来自百万妇女研究的数据表明,静脉血栓栓塞的术后风险在一天的手术后持续升高达6周[26].Pannucci在一份关于整形手术病例的报告中也显示了类似的延迟呈现,在这些病例中,dvt在术后40天出现[27].在静脉曲张干预后,Sutton来自NHS医院发作统计数据的研究显示,126名发生DVT的患者出现的中位数时间为11天,Barker也来自NHS数据的分析显示,在浅静脉干预后,大多数VTEs在干预后30天内出现[728].这些研究都表明,一旦对患者进行了风险评估并选择进行额外的静脉血栓栓塞预防治疗,应继续到术后阶段,以提高静脉血栓栓塞的保护。然而,目前没有直接证据表明这种预防的最佳持续时间。Cosmi在Steflux的研究中报道了静脉血栓预防时间对出现症状性SVT患者静脉血栓预防的影响[29].出现症状性SVT的患者被随机分组接受中剂量低分子肝素治疗10天或30天,或低剂量低分子肝素治疗30/7天。Steflux结果显示,低分子肝素(中、低剂量)治疗30天比中剂量低分子肝素治疗10天更有效。在最近一项来自门诊静脉内激光消融诊所的非随机回顾性研究中,Keo比较了3天使用fondaparinux或利伐沙班的预防与10天使用利伐沙班的临床医生决定对每个患者使用哪种策略[30.].治疗3 d组有3例dvt,治疗10 d组无dvt。

然而,当作者将倾向评分匹配应用到他们的数据时,这种差异消失了。

研究的局限性

本研究固有的局限性在于,这是来自单个英国NHS信托的单个顾问实践的回顾性病例系列综述。我们正在报告来自评分系统的结果,这些结果将需要独立验证。然而,尽管有这些限制,我们认为本文的内容将增加这一领域因缺乏相关出版物而受到限制的辩论。缺乏争论导致这一重要的主题在静脉文献中得到很少的关注,并持续的不良实践。

结论

静脉内热处理可能因严重静脉血栓栓塞事件(包括死亡)而复杂化。目前的药物血栓预防实践状态仍然是不完善的和主观的。在这些接受低风险干预的流动患者中,降低静脉血栓栓塞风险的合理方法是临床医生采用选择性静脉血栓栓塞预防策略。这包括对所有静脉血栓栓塞患者的风险进行评估,并对那些无出血风险、风险增加的患者进行额外的抗凝预防。在给予预防时,治疗应延长到术后期间,以提高其效果。

的利益冲突

一个也没有。

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