作品简介:最近有文献报道，气胸和持续漏气是与SARS cov -2相关的ARDS相关的并发症。肺泡-胸膜瘘和支气管-胸膜瘘可导致气胸的发展。近年来，支气管镜引导下的干预，特别是支气管内瓣膜(EBV)，已被确立为这些瘘管的治疗方式。在本病例系列中，我们报告了前两例与COVID-19相关的持续气胸和持续漏气的病例，并通过EBV植入成功处理。
案例描述:病例1-一名44岁女性因继发于COVID-19肺炎的急性缺氧呼吸衰竭入院，需要有创机械通气。插管后立即显像发现右侧大气胸，需要紧急插入胸管。重复胸部成像显示气胸恶化，需要额外的胸管;然而，空气泄漏仍然存在。随后胸部影像显示右侧上叶支气管附近可能有瘘管。在支气管镜引导下放置支气管内阀，随访影像学显示气胸消退和临床症状改善。病例2- 1例48岁男性，最近因COVID-19肺炎入院，诊断为左侧大气胸。放置胸管并进行抽吸;然而，它失败了多次水密封试验。支气管镜与支气管内瓣膜放置在左上叶的段。 Repeat chest imaging showed the complete resolution of pneumothorax.
结论:目前的文献综述仅描述了少数与BPF或APF相关的COVID-19病例。在上述两例病例中，均在COVID-19感染后4-6周内确诊了PALs。第一例发生机械通气后气胸。在这种情况下，BPF发展的病因可能是次要的气压创伤。第二个病例在最初的COVID感染4周后偶然被诊断为水气胸，不需要机械通气。这提示了多种病因可能导致新冠肺炎患者发生瘘管的发展。支气管镜检查是治疗PALs的黄金标准。继发于炎症过程的瘘管，如坏死性感染，由于肺实质太脆弱，不适合手术干预，所以采用支气管内介入治疗更好。最近的文献表明，支气管内瓣膜是一种有效的、微创的治疗急性肺纤维化的方法。我们报告了两例最初的伴伙伴关系的COVID-19病例，并通过EBV放置成功地管理。 Our data search reveals six reported cases of COVID-19 that eventually developed PAL and managed with the placement of EBV and resulted in the successful resolution of the air leaks.
过去两年，严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)成为全球流行病。最近有记录的报告称，气胸和持续漏气(PALs)是与SARS cov -2相关感染相关的并发症。支气管-胸膜瘘(支气管-胸膜瘘)是支气管和胸膜间隙之间的病理通信，肺泡-胸膜瘘(肺泡-胸膜瘘)是类似的肺实质和胸膜间隙之间的通信[1］．这些病理途径可导致空气从肺部逸出进入胸膜腔，导致气胸。如果连接持续，就会出现气胸恶化的并发症。瘘管与延迟愈合过程和肺扩张受限有关。持续漏气定义为持续5至7天以上的漏气，以胸腔排水系统的水封腔内出现气泡为证[2］．通常，保守治疗如胸管引流和观察是一线。手术治疗是对胸管和观察保守治疗难治性漏气患者的一种选择。然而，许多患者要么不适合手术治疗，要么采用侵入性较低的治疗方法[3.-5］．对于不适合手术或退行手术的PAL患者，另一种选择是使用滑石粉和四环素衍生物等制剂进行化学胸膜固定术[2，4，6］．近年来，支气管镜引导下的干预，特别是支气管内瓣膜(EBV)已被确立为APF和BPF的一种治疗方式[3.，7］．ebv已被作为一种有效且侵入性较低的治疗选择，用于患有较小瘘管和被认为不适合手术的PAL患者[2］．在本病例系列中，我们报告了前两例与COVID-19相关的持续气胸和持续漏气的病例，并通过EBV植入成功处理。
患者为44岁女性，既往有明显的甲状腺功能减退病史，在经历5天的发烧、咳嗽、肌痛和腹泻后出现。她因继发于COVID-19肺炎的急性缺氧呼吸衰竭入院。胸部计算机断层扫描(CT)对多灶性周围实变伴周围磨玻璃衰减表现明显，与多灶性肺炎一致。她接受了地塞米松和瑞德西韦治疗。然而，尽管无创通气，她的缺氧继续恶化，最终她需要插管。插管后影像学提示右侧大气胸，需要紧急插入胸管。根据ARDS治疗方案，患者也开始使用经验性肠外抗生素，并经常被置于俯卧位。她在最大呼吸机设置时缺氧，重复胸部成像显示气胸恶化。咨询胸外科服务，并放置第二个右侧胸管。两个胸管保持吸力，但注意到有漏气。 Bronchoscopy was performed but was notable only for bronchial erythema. Pneumothorax was noted to be enlarging in size, and this led to the placement of a third right-sided chest tube. On day 22 of hospitalization, she underwent a tracheostomy due to prolonged ventilator dependence. Persistent air leaks were noticed, causing a deficit of up to 150 ml in inspiratory and expiratory volumes. Repeat CT of the chest showed the possibility of a fistula near the Right Upper Lobe (RUL) bronchus. The patient underwent a repeat bronchoscopy on day 35; a Fogarty balloon was used for occlusion of the RUL bronchus, and the air leak improved. Endobronchial valves were placed in all three RUL bronchus segments. All the valves were noted to be well seated and created a good seal. The discrepancy that was earlier noticed in inspiratory and expiratory volumes had improved after the procedure. Repeat imaging post-procedure showed resolution of pneumothorax. Chest tubes were removed 20 days after the procedure. The patient was transferred out of the intensive care unit 8 weeks after her initial presentation and successfully weaned off the trach collar. Her mental status and neurological function were preserved. Her speech returned to her baseline after decannulation. She continued to receive routine physical and speech therapy. Her rest of the hospital course remained uncomplicated, and she was discharged to a rehabilitation unit. She followed up in the pulmonary clinic two months after her discharge. The CT of the chest showed fibrosis and cystic changes over the parenchyma distal to the EBV. A shared decision was made to keep the EBV and reassess the patient with regular follow-ups.
一名48岁男性，既往有明显的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、进行性多灶性脑白质病(PML)、癫痫发作史，最近因COVID-19肺炎入院，当他在门诊胸部成像中注意到左侧气胸时，他的初级保健医生指示他去急诊室。患者在发病前一个月曾因COVID-19肺炎接受治疗，并发左侧肺旁积液，需要左侧胸腔穿刺，术后胸部成像显示积液消退，无气胸。他服用抗生素出院，出院两周后由一名主要门诊医生随访，他抱怨持续干咳。在急诊室，他被发现心跳过速至每分钟120次，但在呼吸周围空气时，血液动力学稳定，氧饱和度正常。影像学再次确认为左侧大腔性积液气胸并纵隔移位。放置胸管引流化脓性液体。患者被送入医疗单元，并开始静脉抗生素广谱覆盖。胸腔积液与渗出性积液一致;然而，胸腔液培养对任何生长均为阴性。水气胸的病因被认为与COVID-19有关。 The chest tube was put to suction; however, it failed multiple water seal trials over the following week. A chest pigtail catheter was placed. The patient underwent diagnostic bronchoscopy, which showed normal bronchial mucosa on visualization, BAL fluid culture grew VRE, and Linezolid was added to the antimicrobial regimen. Repeat chest imagining continued to show loculated left pneumothorax. A diagnosis of a bronchopleural fistula or alveolar pleural fistula was suspected in the setting of persistent air leaks. Bronchoscopy was performed, and Fogarty balloon occlusion of the subsegments of the lingula and the posterior segment of the Left Upper Lobe (LUL) demonstrated resolution of the air leak. The endobronchial valves were placed over these segments and subsegments. There were no post-procedure complications, and the patient was observed for the next few days. Chest imaging was repeated, which showed the complete resolution of pneumothorax. The left-sided chest pigtail catheter was removed seven days after EBV placement. The patient was discharged to a rehabilitation center and followed up in the outpatient pulmonary clinic, where he was found to be hemodynamically stable and asymptomatic; repeat imaging showed normal pleura without effusions and pneumothorax. Endobronchial valves were subsequently removed 12 weeks after their initial placement.
据估计，SARS-CoV-2中气胸的发生率约为10%，且与被诊断为严重ARDS的患者最相关[8］．气胸发生的可能机制与肺实质的结构改变导致肺泡和支气管损伤有关。此外，机械通气引起的胸内压力增加会引起气压创伤[9］．支气管胸膜瘘和肺泡胸膜瘘都可以引起气胸，因为空气逸入胸膜腔。肺切除术和肺减容手术是这些畸形瘘管发展的最常见原因[10］．其他病因包括恶性肿瘤、放射、肺引流和坏死性感染。目前的文献综述仅描述了少数与BPF或APF相关的COVID-19病例。
治疗的潜在病因和胸管插入仍然是主要的管理气胸。插入胸管后，气泡进入胸腔引流系统表明有漏气。空气泄漏最初管理与观察等待，因为大多数将自动愈合。持续性漏气是指胸腔引流系统持续漏气5 ~ 7天以上。pal的发病率可高达40% [8］．空气不间断地通过瘘管流入胸膜间隙，会延迟愈合，也会抑制肺扩张[2］．它还会增加未扩张肺部的额外感染风险，并延长住院时间[11］．
在我们的两个病例中，pal的诊断都在COVID感染后4-6周内完成。两例患者均伴有严重的多灶性肺炎和胸腔积液。我们的第一个病例在机械通气后发生气胸。在这种情况下，BPF发展的病因可能是继发于已经发炎的肺实质的气压性创伤。有趣的是，第二个病例在最初的COVID感染4周后偶然被诊断为水气胸，不需要机械通气。这提示了多种病因可能导致最近感染COVID-19的患者出现瘘管的发展。此外，这两例病例都与可能增强炎症过程的细菌或真菌感染有关。另一个病例系列在他们的患者中观察到类似的住院过程，发现两个报告的病例都有叠加细菌性肺炎[12］．
对比增强CT有助于诊断大BPF，正如我们第一个病例所见。然而，小的BPF (< 8 mm)和apf在成像上不太可能被发现。支气管镜检查是治疗PALs的黄金标准。当瘘口太小而不能通过支气管镜观察到时，PALs的定位是具有挑战性的。因此，Fogarty气球膨胀法被广泛用于分离PALs。球囊依次在支气管上方推进并扩张以引起闭塞。封堵后漏气的停止表明漏气的定位成功。
大的bpf被描述为大于8毫米大小和继发于肺手术的瘘管，通常通过手术封闭来处理。对于高危手术患者，首选支气管内干预，以避免并发症和处理较小的瘘管[13］．此外，继发于炎症过程的瘘管，如坏死性感染，可以通过支气管内干预更好地处理，因为肺实质太脆弱，不适合手术干预。最近的文献表明，支气管内瓣膜是一种有效的、微创的治疗急性肺纤维化的方法。它们是单向阀，放置在靠近漏气处的气道上[13，14］．这防止了空气进入到瓣膜远端引起节段性肺不张和气胸的解决。通过瘘管的气流减少可使异常的瘘管愈合[16］．当手术选择不可行或解剖学上不可能时，EBV是治疗PALs的最佳方法。美国食品和药物管理局已经批准EBV用于治疗PALs。在一项大型多中心研究中，EBV放置被证明是一种有效的微创手术，在超过一半的研究人群中导致了PALs的完全解决[14］．我们报告了最初少数病例中的两例COVID-19并发PALs，并通过支气管内瓣膜放置成功地管理。我们的数据搜索发现了6例报告的COVID-19病例，这些病例最终发展为PAL，并通过安置EBV进行管理，最终成功解决了空气泄漏[8，12，15-17］．本组病例年龄42 ~ 73岁。所有报告的病例均为男性，使我们的病例成为唯一在COVID感染后因pal感染EBV的女性患者。报告的6例病例中有2例未进行机械通气，这与我们的第二个病例相吻合，该病例在未进行机械通气的情况下发生了气胸和PAL。因此，在评估近期新冠感染患者的PALs病因时，需要考虑多因素病因。
所有报告的病例均在放置EBV后成功地解决了PALs，然后在术后1-6周取出胸管。我们的第一个病例在手术后3周切除了管，而第二个病例在EBV放置后7天切除了管。所有患者在手术后6-13周最终清除ebv。我们的第一个病例没有切除EBV，因为瓣膜远端没有功能和纤维化组织，这是医生和患者共同决策的结果。我们的第二个病例在初次放置12周后进行门诊支气管镜检查并取出EBV。到目前为止，报道的对保守策略难治性的COVID-19 PALs患者的经验表明，EBV手术是安全、创伤小和有效的。然而，该程序的一些缺点和风险需要考虑。在细菌超级感染的患者中，放置瓣膜可促进阻塞性肺炎。此外，指南也不清楚PAL消除后EBV的清除时间。因此，理论上有EBV切除后气胸复发的风险。
作者MT参与撰写了案例描述和结论。作者NT写了介绍。作者ASN和KP审阅并校对了手稿，并帮助编辑了结论。
没有披露资金来源。