国际眼科学与临床研究杂志 眼科临床保留区 10.23937 / 2378 - 346 x 2378 - 346 x vwin登录苹果版下载 美国威尔明顿 10.23937 孔源性视网膜脱离合并巨大裂孔术后预后的批判性分析:连续病例系列研究 雷耶斯MAQ 10.23937 / 2378 - 346 x / 1410134 目前,对孔源性视网膜脱离(RRD)的外科治疗仍存在争议,孔源性视网膜撕裂(GRTs)是一种潜在的致盲条件。为了明确根据巨大撕裂的起源和大小,哪种手术技术更好,本研究旨在分析解剖和功能的结果。 研究文章 9 1 vwin德赢体育网址 10.23937 / 2378 - 346 x / 1410134 孔源性视网膜脱离合并巨大裂孔术后预后的批判性分析:连续病例系列研究 米格尔的Quiroz-Reyes 视网膜专家部门在Oftalmologia Integral ABC,医疗外科援助机构(非营利性组织),Av. Paseo de las Palmas 735室303。Lomas de Chapultepec, Alcaldia Miguel Hidalgo,墨西哥城11000,墨西哥;隶属于墨西哥国立自治大学研究生部。墨西哥城,墨西哥 埃里克一Quiroz-Gonzalez 视网膜专家部门在Oftalmologia Integral ABC,医疗外科援助机构(非营利性组织),Av. Paseo de las Palmas 735室303。Lomas de Chapultepec, Alcaldia Miguel Hidalgo,墨西哥城11000,墨西哥;隶属于墨西哥国立自治大学研究生部。墨西哥城,墨西哥 米格尔的Quiroz-Gonzalez 视网膜专家部门在Oftalmologia Integral ABC,医疗外科援助机构(非营利性组织),Av. Paseo de las Palmas 735室303。Lomas de Chapultepec, Alcaldia Miguel Hidalgo,墨西哥城11000,墨西哥;隶属于墨西哥国立自治大学研究生部。墨西哥城,墨西哥 艾哈迈德·R Alsaber 英国斯特拉斯克莱德大学数学与统计学系,格拉斯哥G1 1XH 玛格丽塔Montano 视网膜专家部门在Oftalmologia Integral ABC,医疗外科援助机构(非营利性组织),Av. Paseo de las Palmas 735室303。Lomas de Chapultepec, Alcaldia Miguel Hidalgo,墨西哥城11000,墨西哥;隶属于墨西哥国立自治大学研究生部。墨西哥城,墨西哥 Virgilio Lima-Gomez 华雷斯医院,公共援助机构(非营利组织),国家理工学院5160号,马格达莱纳·德拉斯萨利纳斯殖民地,墨西哥墨西哥城07760 米格尔a Quiroz-Reyes
医学博士,视网膜专家小组在Oftalmologia积分ABC。外科医疗援助机构(非营利性组织)。帕尔马斯大道735号303室。墨西哥城查普尔提匹克。Lomas deAlcaldia米格尔•伊达尔戈。墨西哥,墨西哥城11000。电话:+525-55-1664 7190,传真:+525-55-1664-7180。
18 2月 2022 奎罗斯-雷耶斯MA,奎罗斯-冈萨雷斯EA,奎罗斯-冈萨雷斯MA,阿尔萨伯AR,蒙塔诺M 2022 孔源性视网膜脱离合并巨大裂孔术后预后的批判性分析:连续病例系列研究 眼科临床保留区 10.23937 / 2378 - 346 x / 1410134 2022 Quiroz-Reyes MA等人。 ©这是一篇根据创作共用署名许可条款发布的开放获取文章,该许可允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制,前提是注明原作者和来源。 背景

目前,对孔源性视网膜脱离(RRD)的外科治疗仍存在争议,孔源性视网膜撕裂(GRTs)是一种潜在的致盲条件。为了明确根据巨大撕裂的起源和大小,哪种手术技术更好,本研究旨在分析解剖和功能的结果。为了分析术中和术后的手术并发症,我们使用了长期的术后最终结构光学相干断层扫描(OCT),并将结果与三组眼睛的术后最终最佳矫正视力(BCVA)相关联。

方法

对66例患者的76只眼进行了长期、比较、回顾性、连续的病例系列研究,根据grt相关的RRD延伸程度进行了分类:第1组(n = 42只眼)grt相关的RRD延伸< 180°;组2 (n = 23眼)grt相关RRD延伸= 180°-270°;第三组(n = 11只眼)grt相关RRD延伸> 270°。比较各组间的结构和功能结果。

结果

76只眼中63只为噬体眼,13只为假噬体眼。平均年龄43.0±13.0岁(19-76岁);36名女性,40名男性。GRT手术平均术前时间1.8周,术前和术后平均BCVA分别为1.87 logMAR和0.35 logMAR (p < 0.05),术后平均随访28.1个月。5例(6.6%)患者发生双侧grt相关RRD, 61例(80.3%)患者发生单眼RRD, 21眼(27.6%)最终BCVA≥20/40。增生性玻璃体视网膜病变导致31.6%的眼睛进行多次手术。所有组术后OCT均出现视网膜厚度异常、椭球区(EZ)破坏和外限制膜(ELM)线间断,主要是GRTs黄斑脱相关RRD,需要多次手术。

结论

在光谱域OCT生物标记物中观察到多种结构改变。发生继发性视网膜前膜(ERM)增殖的眼在增殖后BCVA明显改善,并切除内限制膜(ILM)。与BCVA相关的结构发现使我们可以得出黄斑结构的严重后果,尽管视网膜完全重新附着,没有ERM增生,grts相关的RRD具有保护的功能预后。

巨大视网膜撕裂,孔源性视网膜脱离,亮蓝染料,视网膜前膜,内限制膜,黄斑脱落的巨大视网膜撕裂相关孔源性视网膜脱离,初级玻璃体切除术,巩膜扣

C3F8: Perfluoropropane;BBG:亮蓝G;BCVA:最佳矫正视力;中央凹下厚度;DONFL:游离视神经纤维层;ELM:外限膜;ERM:外层膜;GRT:巨大视网膜撕裂;内限制膜;IS/OS:内部段/外部段; OCT: Optical Coherence Tomography; PFCL: Perfluorocarbon Liquid; PVD: Posterior Vitreous Detachment; PVR: Proliferative Vitreoretinopathy; RD: Retinal Detachment; RPE: Retinal Pigment Epithelium; RRD: Rhegmatogenous Retinal Detachment; SB: Scleral Buckle; SD: Spectral Domain; SS: Swept Source; SRF: Subretinal Fluid; VIF: Variance Inflation Factors; WAVS: Wide-Angle Viewing Systems; WWOP: White Without Pressure

孔源性视网膜脱离(RRD)合并巨大视网膜撕裂(GRTs)是一种急性情况,涉及视网膜全层环周撕裂> 90°,并伴有玻璃体脱离,常伴有玻璃体出血和视网膜下出血[1,2]。这种情况很罕见,据报道,每年每10万人中估计发病率在0.05% - 0.09%之间,这种情况主要发生在男性,发病率为72%[1-6],他们占总rrd的1.5%,据报道,疾病的平均诊断年龄为42岁,双侧不一定同时出现12.8%[2-5]。

发病机制包括周围视网膜的病理性玻璃体牵拉,通常与周围玻璃体的凝结和中央玻璃体[2]的液化有关。视网膜撕裂可以急性发生,程度不同,取决于每只眼睛的基质和条件,它也可以亚急性破裂,导致撕裂以拉链的方式逐渐发展[7]。在某些病例中,玻璃体视网膜牵拉引起的GRT可能是由于玻璃体急性病理性收缩导致的脱水或塌陷和同步现象导致玻璃体基底后缘后方形成的多个马蹄状撕裂联合造成的;以上所有因素与某些局部或全身性风险因素以及特发性或继发性条件一起导致视网膜周向破裂大于一个外周象限[2,7,8]。根据英国的一项大型流行病学研究,约55%的grt为特发性[1]。同样,25%的grt与近视相关,14%与2型胶原合成缺陷的遗传条件有关(如马凡综合征、Stickler-Wagner综合征和Ehrler Danlos综合征),12.3%与闭眼钝性创伤有关[1,2,8-10]。本病的局部眼部危险因素包括钝性外伤、高度近视、无晶状体和假晶状体[8-10]。

由于术中和术后并发症的高风险,以及增生性玻璃体视网膜病变(PVR)引起的rrd复发率高,grt的管理具有重大挑战性。PVR的发生率在40% - 50%之间,伴有葡萄膜功能障碍和血视网膜屏障[11]产生的促细胞因子炎症级联反应引起的急性眼压改变。尽管关于grt相关RRD的长期功能预后的相关报道相对较少,但报道的解剖成功率非常高,在80% - 90%之间,最终再植率为94%-100%[12,13]。在此背景下,本研究旨在确定术后黄斑PVR和视网膜前膜(ERM)增生的比较发生率,根据裂口的程度和黄斑的解剖术前状态,统计分析其他术中和术后并发症,提供长期最终的术后显微结构光学相干断层扫描(OCT)结果,并将这些结果与grt相关RRD的不同手术处理方法的最终术后最佳矫正视力(BCVA)相关联。

目前的研究是由墨西哥城Oftalmologia Integral ABC的视网膜专家小组进行的。该研究严格遵循《赫尔辛基宣言》的原则,并获得了该机构的机构研究伦理委员会的批准。所有纳入的患者都提供了书面知情同意,以获取回顾性数据分析的临床图表。该患者队列包括在2010年1月至2021年1月期间连续登记的确诊为grt相关RRD的患者,这些患者均接受了手术治疗。不同类型的术前grt如图1所示。

巨大视网膜撕裂的类型。巨大视网膜撕裂的类型。<强>a:</强>图像描述了一个巨大的视网膜撕裂(GRT)相关孔源性视网膜脱离(RRD)从8点到1点子午线;视网膜和黄斑仍然附着。GRT位于赤道前区,视网膜的前边界有一个与玻璃体牵拉有关的网格退化的边界撕裂,而GRT的后边界显示一些滚回的边缘,与GRT呈鼻状。视网膜小裂口延伸。视网膜周围有清晰的白色无压区(WWOP)。<强>b:</强>一象限黄斑脱落的grt相关RRD,在撕裂的颞角处有额外的孔源性病变。<强>c:</强> A GRT,位于RRD上存在黄斑,黄斑即将受累。有广泛的wwp相关的退化区域。 <strong>d:</strong> A partitioning GRT-associated macula-off RRD, the posterior border of the main tear shows proliferative vitreoretinopathy grade b with some retina wrinkling and rolled back posterior edge. <strong>e:</strong> A more peripheral wide-angle color picture of the previous image depicting more clearly the horse-tears in a zipper-type coalition due to severe vitreoretinal traction. <strong>f:</strong> Previous case surgical image where peripheral vitreous and fluid-to-fluid endodrainage are performed. <strong>g:</strong> Endodiathermy marking of the extensive retinal lesions. <strong>h:</strong> Sequential image showing perfluorocarbon liquid assisted endodrainage. <strong>i:</strong> An image corresponding to the previous case 3 years postoperatively for GRT-associated RRD. <strong>j:</strong> A macula-off GRT >180° is folded over posteriorly due to complete posterior vitreous detachment. <strong>k:</strong> Days after a failed vitrectomy and buckled case with a recurrent posteriorly slipped RRD. <strong>l:</strong> The previous case that has undergone vitrectomy revision; the retina looks completely reattached, and the eye is silicon oil filled. //www.andreas-ema.com/articles/ijocr/ijocr-9-134-001.jpg

纳入标准设定如下:患者年龄≥18岁,诊断为grt相关RRD, PVR分级为B级或以下,末次随访时视网膜附着,术后最佳矫正视力(BCVA)在20/800 (1.60 logMAR单位)或更好的功能范围内,末次随访时未使用眼内硅油,随访时间至少6个月,末次随访评估中有良好记录的结构和功能检查。只有在最后一次玻璃体视网膜手术后至少6个月的随访时间内成功重新附着视网膜的眼睛才被纳入一般数据集。排除标准包括:既往复杂玻璃体视网膜手术或玻璃体内注射、穿透性或穿孔性开眼损伤导致的grt相关RRD、近视牵引性黄斑病变导致的grt相关RRD合并黄斑孔视网膜脱离、术后BCVA超出20/2000功能范围(计数手指@ 2英尺或2.00 logMAR单位)或更严重、最后一次随访评估时存在眼内硅油、严重的C级后侧PVR或前侧PVR,在最后一次随访时有复发和复杂RRD的证据,或有活动性青光眼史。额外的排除标准是随访不及时、随访失败、在非指定机构手术、严重并发症的证据(如眼内炎、复发性疾病、最后一次随访时并发的严重PVR RRD和难治性角膜混浊)。

眼部检查和成像技术

对所有患者进行详细的眼科评估和术前检查。检查包括:BCVA评估、裂隙灯生物显微镜检查、全眼底镜接触镜眼底检查、间接镜眼底检查。Snellen视敏度转换为logMAR视敏度进行统计比较。轴向长度测量采用部分相干激光干涉术(蔡司IOL Master 700;卡尔蔡司医药股份公司,奥伯科钦,德国)。通过间接眼镜检查和B超检查(法国奥弗涅杜布伊斯洛里Quantel医疗公司A、B超部)证实了grt相关RRD的存在。使用光谱域(SD)-OCT Spectralis、SD-OCT RTVue-XR平台和扫描源(SS)-OCT设备(Topcon Medical Systems, Inc., Oakland, NJ, USA)对术后长期的横断面显微结构进行评估。所有OCT图像均由来自参与机构的两名经验丰富的视网膜专家(合著者)进行分析。我们使用了国际光学相干层析成像命名委员会报告中提出的术语来描述术后SD-OCT的结构发现[14]。

外科技术

囊内人工晶状体植入术的超声乳化手术在所有有晶状体的眼中均顺利进行。在局部麻醉和镇静下,由作者之一(MAQR)对所有眼睛进行标准的23或25口径3端口平面部玻璃体切除术(Alcon Constellation Vision System, Alcon Labs, Fort Worth, TX, USA)。玻璃体切除使用接触式广角观察角膜前透镜系统(美国迈阿密Volk Medilex倒置系统),广角观察系统(WAVS)与重视非接触镜(Carl Zeiss Meditec AG,德国耶拿),或者最近使用蔡司ARTEVO 800数字眼科三维(3d)头视显微镜与重视非接触镜系统,该系统采用混合模式(同轴和3d高清4K监视器),综合经术OCT可实现视网膜结构术中成像分析和实时检测ERM增殖,从而实现更精确的膜剥离和剥离。我们使用稀释的曲安奈德作为佐剂(Kenalog 40mg /mL;Bristol-Myers Squibb, New York, NY, USA),以更好地可视化玻璃体粘连,并使用具有主动吸力的硅管从视网膜表面完整切除皮质后面。随后,玻璃体基底被360°削除,辅助巩膜凹陷。这种辅助巩膜减压可以从GRT中完全去除玻璃体牵引,并使用高速和低真空水平的几乎闭合端口占空比对玻璃体基底进行仔细的剃除和去体积,以更安全的剃除周围的玻璃体,主要是在脱离视网膜的区域,而不会产生医源性视网膜撕裂。我们的年轻患者一般表现为玻璃体附着或仅部分分离,移除核心玻璃体相对简单。然而,在具有非常可移动的视网膜的边缘,分离后透明体和附着玻璃体的其他区域在技术上是复杂的,特别是当同时出现晶格变性时。 Injection of a PFCL was used to flatten and unfold the posterior retina. Once the retina was reattached performing meticulous peripheral vitrectomy and ensuring a complete vitreous release with trimming of the anterior giant retinal flap, continuous argon laser endophotocoagulation in three to four rows, mainly at the peripheral edge of the circumferential retinal giant tear and lateral posterior radial extensions (horns tears) of the giant lesion was thoroughly performed.

玻璃体切除技术对这些眼睛的其他好处是去除所有玻璃体混浊物,关注浑浊的晶状体囊,并处理经手术证实的黄斑ERM明显增殖的病例。使用0.15 mL 0.25 mg/mL(0.025%)稀释的灿烂蓝G染料(BBG)等摩尔溶液(pH 7.4)进行黄斑染色后,我们使用一个23-径的金刚石磨膜刮板,或23-、25-径0.44 ILM钳(Grieshaber Revolution DSP ILM钳;Alcon实验室,Fort Worth, TX, USA),以及一个23- 25口径Finesse ILM柔性环微型仪器(Grieshaber;爱尔康实验室)用于最后一例手术病例的ERM/ILM整体移除。在两步去除的情况下(双染色技术),台盼蓝0.15%眼液(膜蓝;荷兰眼科(Dutch Ophthalmic, Exeter, NH, USA)在冲洗染料后注入空气中以去除ERM增生;在第二步中,ILM被上述的BBG染料染色并去除。

我们非常缓慢地进行了视网膜下液(SRF)内引流,方法是在GRT边缘进行第一次空气-液体交换,以避免视网膜后滑脱,并去除粘性蛋白质性SRF,减少SRF的范围,并最小化被捕获SRF的机会。为了完全干燥视网膜下间隙,进行第二次空气-液体交换,在所有病例的手术结束时,使用含15%全氟丙烷(C3F8)气体混合物或比水轻的硅油的不可膨胀气泡作为长效填塞。图2(a-l)显示了不同的手术入路。

手术方法。视网膜巨大裂口(GRT)玻璃体前切开术治疗视网膜巨大裂口(GRT)相关性孔源性视网膜脱离(RRD)一例,视网膜后瓣向后折叠。图像显示玻璃体被释放后,视网膜的后部游离瓣。<强>c:</强>视网膜后瓣展开,小心操作。<强>d:</强>在GRT侧角水平小心的前玻璃体切除术。<强>e:</强>当视网膜被全氟碳化合物液体附着后,侧角和后GRT边缘的内光凝。<强>f:</强> GRT上缘流体-气体交换缓慢内引流。<强>g:</强>上侧>后缘折叠倒置180°GRT相关RRD。<强>h:</强>辅助注射全氟碳化合物液体时视网膜的操作和展开。</strong> i:</strong>切除视网膜前部皮瓣和前异常致密玻璃体。 <strong>j:</strong> Folded over posterior retinal flap of > 180° superior GRT; there is an inversion of the posterior edge and lateral posterior extension of the lateral horn tear. <strong>k:</strong> Early postoperative eye that has undergone primary vitrectomy complimented with a high-profile supplement scleral buckle and silicone oil tamponade. <strong>l:</strong> The previous case 4 months after silicon removal. //www.andreas-ema.com/articles/ijocr/ijocr-9-134-002.jpg

作为笔者标准化选择技术的一部分,一旦视网膜完全重新连接,仅使用玻璃体切除技术和激光视网膜固定术,以避免视网膜后滑脱或径向褶皱,对grt < 180°的眼睛进行有方法的、补充的低空SB手术,与传统503一致,360°圆形Lincoff关节海绵(Storz E-5395-4型)或标准240环形硅带(DORC 240/S-2987型)和41环形硅带(DORC 41/S-2970型),SB用聚酯5-0 MERSILENE®聚酯缝线固定,双臂3/8圈叉形针缝合(ETHICON, Johnson & Johnson, Brunswick, NJ, USA)。

治疗结果

治疗结果包括:1)术后长期SD-OCT结构表现[中央亚中心凹厚度(CSFT)、中心凹轮廓剖面、中央亚中心凹椭球带(EZ)状态、中央亚中心凹外限制膜(ELM)线外观],2)面像或横断面SD-OCT B扫描分析有无游离视神经纤维层(DONFL)缺损,3)黄斑上有无ERM增生。

统计方法

根据数据的正态性选择统计学检验,并采用以下检验:配对样本t检验(术前和术后BCVA的比较)、卡方检验(分类数据的比较)或重复方差分析(与其他研究因素相关的撕裂程度组之间的前后差异)。采用线性回归分析评估CSFT、DONFL缺损、ELM线、撕裂程度和EZ状态(内节段/外节段带- is /OS区)是否显著预测最终的术后BCVA。采用多变量二元logistic回归分析评估可能影响术后下肢BCVA的重要因素。Kaplan-Meier法评估各组间BCVA术后最终生存率。所有统计分析均采用SPSS 27 (IBM公司,Armonk, NY, USA)进行,统计学显著性设为< 0.05。

我们分析了2010年1月至2021年1月期间连续诊断为grt相关RRD并接受手术治疗的患者的临床图表。只包括在患者术后最后一次评估中视网膜附着且视力正常的眼睛,无论需要进行多少次手术。因此,66名患者的76只眼睛被纳入研究。不同研究组和样本量见表1,人口学数据见表2。

研究小组和样本量。 //www.andreas-ema.com/articles/ijocr/ijocr-9-134-table1.html 病人的人口数据。 //www.andreas-ema.com/articles/ijocr/ijocr-9-134-table2.html

术前原发性ERM增生的发生率为14.4%(11眼),但仅有8例(10.5%)视网膜附着者接受了ERM/ILM手术。9只眼(11.8%)因视网膜后滑脱发现明显且有症状的黄斑褶皱,5只眼(6.6%)通过保留PFCLs进行玻璃体切除术复查,1只眼(1.3%)首次手术时未发现黄斑孔而再次手术。不同发现的并发症如图3(a-l)所示。术后ERM增生发生率随撕裂程度的变化无显著性差异(p > 0.05)。共纳入43例(65.1%)特发性grt患者和23例(34.8%)被认为与高度近视、结缔组织改变(Marfan-Stickler综合征)和严重闭眼挫裂伤相关的grt患者(表3)。

手术患者的临床和手术资料。 //www.andreas-ema.com/articles/ijocr/ijocr-9-134-table3.html 巨大视网膜撕裂并发症。<强>a:</强>视网膜下黄斑水平的离散量全氟碳化合物液体。<强>b:</强>对应的光谱域光学相干断层扫描(SD-OCT) b扫描图像描述了由于全氟碳液体的存在而存在的视网膜黄斑水肿和周围缺陷。<强>c:</强>眼内41-G手术针指向视网膜下全氟碳水泡抽提。<强>d:</强>术后40%充血眼,部分后视网膜瓣滑脱。<强>e:</强>后视网膜轻度后侧滑脱;然而,视网膜巨大裂口(GRT)的上缘有一个明显的视网膜褶皱,并且视网膜仍然附着。<强>f:</强>:10%充满气体的眼睛,重新开放的grt相关孔源性视网膜脱离(RRD)和一定程度的PVR。<强>g:</强>一种颞部GRT,视网膜脱落折叠在视神经上。<强>h:</强>上一张图像的术后眼睛,有浑浊的介质和附着的视网膜证据。 <strong>i:</strong> Very old collection image of an eye belonging to this set of patients with GRT showing a macular vertical full-thickness vertical fold after primary vitrectomy with a complimented scleral buckle. <strong>j:</strong> The postoperative eye 8 months after vitrectomy and scleral buckle for temporal side macula-on GRT. <strong>k:</strong> The same patient in the previous image having a recurrent RRD due to a new GRT superior to the previous lesion and having a previous vitrectomy with a scleral buckle. <strong>l:</strong> A case in the early postoperative period depicting evidence of a totally attached retina, high scleral buckle, and evidence of bleeding along the posterior edge of the giant retinal tear. //www.andreas-ema.com/articles/ijocr/ijocr-9-134-003.jpg 结构结果(SD-OCT图)

统计程序在黄斑脱落grt相关RRD组中发现以下SD-OCT异常:EZ中断57.9%,CSFT异常74.7%,ELM线改变42.1%。在黄斑上grt相关RRD组中,41.3%的眼睛观察到EZ中断,62.3%的眼睛观察到CSFT异常,51.9%的眼睛观察到ELM线改变(图4a-j和图5a-l)。这些分类变量之间的差异不显著(p > 0.05%)。

术后光学一致性断层摄影(OCT)(第1部分)<强>a:</强>眼底巨大视网膜撕裂(GRT)眼的术前状态,眼底>向外180°,显示完全的玻璃体后脱离和后翻视网膜皮瓣。<强>b:</强>视网膜完全再附着的术后状态,无黄斑视网膜前膜(ERM)增生的证据。<strong>c:</strong>术后长期水平b扫谱域(SD) oct图像;中心凹轮廓正常,中心凹下厚度在正常范围内,内段/外段(is /OS)(椭球带)和外限膜(ELM)线显示凹下反射率不连续。<强>d:</强>光学图像显示复杂的GRT与不透明介质;视网膜后上外侧撕裂延伸,后视网膜看上去折叠。<strong>e:</strong>眼部术后状态;眼部接受了玻璃体切除和气体填塞。下视网膜由于后视网膜滑脱而显示全层视网膜褶皱,由于后PVR而显示放射状褶皱。<强>f:</强>黄斑扩展后PVR到黄斑的表达形式为ERM增生; this corresponding SD-OCT horizontal B-scan shows wrinkling of the superficial layers of the macula, the external layers are difficult to identify, the IO/OS band and ELM show discontinuities, and some amount of residual subretinal fluid is seen. <strong>g:</strong> Composite image showing a topographic irregular thickening of the macula. <strong>h:</strong> Optos image of a superior GRT > 180° folded over itself, obscuring the macula status. <strong>i:</strong> The postoperative status of the eye with a 360° buckle and silicone oil as tamponade with evidence of irregular but confluent 360° endolaser retinopexy. <strong>j:</strong> A crossline SD-OCT through the center of the fovea once the silicon has been removed. The horizontal and vertical B-scan show an irregular foveal contour, with some diffuse irregular retinal thinning, some posterior vitreous cortical remnants, and some extrafoveal dissociated optic nerve fiber layer defects. //www.andreas-ema.com/articles/ijocr/ijocr-9-134-004.jpg 术后光学相干层析成像(OCT)(第二部分)。<强>a:</强>控制正常宽视场眼底光学照片。<强>b:</强>正常30°宽彩色眼底放大细节。<强>c:</强> Spectralis正常控制光谱域光学相干层析成像(SD-OCT)通过中央凹B中心水平扫描。<强>d:</强>颞巨大视网膜撕裂(GRT)病例,孔源性视网膜脱离(RRD)黄斑,术后视网膜前膜(ERM)增生。<strong>e:</strong>明亮蓝g染色内限制膜去除技术的手术视图。前面的病例显示横线SD-OCT水平和垂直B超扫描显示异常的中心凹轮廓和游离视神经五层(DONFL)缺陷;Henle纤维层和外核层异常;外限膜线(ELM)和内段/外段(椭球带)保留。<强>g:</强>复合> 180°GRT图像,后极有视网膜下血,眼睛接受了平稳的初次玻璃体切除术和激光视网膜固定术;8周后黄斑处出现了继发性视网膜前膜增生。 <strong>h:</strong> ERM and internal limiting membrane (ILM) en-bloc membrane removal technique. <strong>i:</strong> Postoperative crossline SD-OCT 14 months after ERM removal; the horizontal B scan shows a normal foveal profile, with ILM remnants temporal to the center of the fovea. <strong>j:</strong> The same clinical case as the corresponding in Figure 1a, where the traction vitreous releases from the anterior retinal flap of a GRT. <strong>k:</strong> Stained ERM of the previous case. <strong>l:</strong> Crossline SD-OCT horizontal and vertical through the center of the fovea of the previous case where the normal foveal profile is lost; there are both horizontal and vertical scan DONFL defects and some discontinuities on the ELM line and the ellipsoid band. //www.andreas-ema.com/articles/ijocr/ijocr-9-134-005.jpg 功能结果

术后视力(0.56±0.26 logMAR)明显优于术前视力(1.07±0.61 logMAR) (p < 0.001)(表1)。Spearman秩相关系数检验显示,术后BCVA (logMAR)与CSFT(微米级)呈中等负相关(rho = - 0.53, p < 0.01)(图6)。

斯皮尔曼等级相关系数。Spearman’s秩相关系数检验显示中度负相关(rho = -0.53;术后最佳矫正视力(BCVA) (logMAR)的p < 0.01),中心凹下厚度以微米为单位。 //www.andreas-ema.com/articles/ijocr/ijocr-9-134-006.jpg

结果显示,撕裂程度与病因之间存在统计学关系(p < 0.001)。在不同撕裂程度的logMAR单位中,术后最终BCVA存在差异,尽管数据无统计学意义(P > 0.05)(表3)。eta平方为0.16,意味着撕裂程度解释了术后最终BCVA约16%的方差。至于撕裂程度的主要影响,撕裂程度的术后最终平均BCVA显著大于> 270°撕裂的术后最终平均BCVA (p = 0.048)(图7)。至于撕裂程度的主要影响,180-270°撕裂的术后最终平均BCVA显著大于> 270°撕裂的术后最终平均BCVA (p = 0.001)(图8)。未发现其他显著影响。撕裂程度与填塞类型之间的α值为0.05,χ2(2) = 7.69, p = 0.21。

根据logMAR单位的最终术后最佳矫正视力(BCVA)判断撕裂程度。这一数据表明,在logMAR单位中,180-270°的撕裂程度并不能显著预测最终的术后BCVA (B = 0.09;T [69] = 1.57;p = 0.120)。基于该样本,这表明从撕裂程度的270°类别移动不能显著预测logMAR单位的最终术后BCVA (B = -0.11;T [69] = -1.43;p = 0.157)或对logMAR单位术后最终BCVA的平均值有显著影响。 //www.andreas-ema.com/articles/ijocr/ijocr-9-134-007.jpg

高方差膨胀因子(VIFs)表明模型中多重共线性的影响增加。vif > 5值得关注,而vif 10应该被认为是最大上限[15]。回归模型中所有预测因子(CSFT、DONFL缺陷、ELM线、撕裂幅度和EZ (IS/OS区)的VIFs均< 10。

线性回归模型的结果是显著的(p < 0.001),表明logMAR单位中约37%的术后BCVA最终方差可以用微米级的CSFT、DONFL缺损、ELM线、撕裂程度和EZ状态(IS/OS区)解释(表4)[16]。CSFT显著预测术后最终BCVA (p < 0.001)。这表明,平均而言,以微米为单位的CSFT增加一个单位,logMAR中术后最终BCVA值降低0.00个单位。

回归模型参数估计,以衡量OCT生物标志物的相关性。 //www.andreas-ema.com/articles/ijocr/ijocr-9-134-table4.html

在控制撕裂程度和填塞类型后,术前BCVA值与术后最终BCVA值有显著差异(p < 0.001)。此外,不同撕裂程度的术前BCVA和术后最终BCVA之间的关系存在显著差异(p < 0.001)(图9)。填塞类型与术前BCVA和术后最终BCVA显著相关(p = 0.022)。二值logistic回归分析显示,整体模型具有显著性(p < 0.001),提示随访时间、撕裂程度、微米级CSFT、手术时黄斑状态、复发性RRD、术后中心凹轮廓外观、EZ状态、DONFL缺损和ELM线外观对观察到20/300或更严重的术后BCVA的几率有显著影响。

条形图表示logMAR单元的术前最佳矫正视力(BCVA)和术后最终BCVA。基于0.05的alpha值,双尾配对样本t检验结果显著(t [75] = 6.88;P < 0.001),表明可以拒绝零假设。因此,logMAR单元术前BCVA平均值与术后logMAR单元最终BCVA平均值的差异明显不同于零。logMAR单位的术前平均logMAR明显高于术后最终平均BCVA。 //www.andreas-ema.com/articles/ijocr/ijocr-9-134-008.jpg 方法比较撕裂程度和填塞类型。在logMAR单元中,填塞类型与术前最佳矫正视力(BCVA)和术后最终BCVA显著相关(F [2,71] = 4.01;p = .022)。受试者内部因素的主要影响是显著的(F [1,71] = 39.19;p < 0.001),表明在控制撕裂程度和填塞类型后,logMAR单元的术前BCVA值和术后最终BCVA值有显著差异。受试者内部因素与撕裂幅度之间的交互作用显著(F [2,71] = 8.66;p < 0.001),表明在不同撕裂程度的logMAR单元中,术前BCVA和术后最终BCVA之间的关系存在显著差异。受试者内部因素与填塞类型之间的交互作用不显著(F [2,71] = 1.71;p = 0.188),表明logMAR单元的术前BCVA和术后最终BCVA之间的关系在填塞类型的水平之间是相似的。 //www.andreas-ema.com/articles/ijocr/ijocr-9-134-009.jpg

随访月的回归系数显著(p = 0.020),表明随访月增加一个单位,观察到20/300或更坏的术后BCVA的几率增加约4%。此外,术中黄斑消失的回归系数显著(p = 0.04),表明术中黄斑消失增加一个单位,术后观察到20/300或更坏的BCVA类别的几率增加约638%。然而,中心凹轮廓外观的回归系数显著(p < 0.001),说明中心凹轮廓异常每增加一个单位,术后观察到20/300或最坏类别BCVA的几率也会增加。

使用Cox比例风险模型来确定撕裂程度是否显著影响术后BCVA最终分类的风险。术后最终BCVA的20/300或更低的分类用于表示生存,而20/50至20/200组的分类用于表示危险事件。该模型的结果显著(p = 0.006),表明撕裂程度充分预测了最终术后BCVA的危险。180-270°撕裂组的撕裂幅度系数显著(p = 0.027),表明在任何特定时间,180-270°撕裂组的观察结果对术后最终BCVA的危害是其0.33倍。撕裂程度采用Kaplan-Meier生存概率图。每个图表示不同组随时间变化的存活概率(图10)。根据撕裂程度计算存活概率,结果见风险表(表5、表6)。

撕裂程度风险表= 180-270°撕裂。 //www.andreas-ema.com/articles/ijocr/ijocr-9-134-table5.html 撕裂程度风险表=撕裂> 270°。 //www.andreas-ema.com/articles/ijocr/ijocr-9-134-table6.html kaplan meier生存的土地。撕裂大小包括Kaplan-Meier生存概率图。每个图都代表了不同群体在一段时间内的存活概率。 //www.andreas-ema.com/articles/ijocr/ijocr-9-134-010.jpg

此外,我们使用广义线性模型(GLM)进一步研究术后BCVA与其他变量的潜在关联。采用“步进”广义附加模型对术后BCVA进行筛选,结果显示,在多因素分析对联合患者进行调整时,术后BCVA与随访月数(p < 0.01)、CSFT (p < 0.01)和“正常中心凹轮廓”(p < 0.01)显著相关(表7)。

logMAR单位中术后BCVA的“最佳”广义线性模型结果。 //www.andreas-ema.com/articles/ijocr/ijocr-9-134-table7.html

本研究数据显示,患者的年龄和性别之间的撕裂程度没有差异。然而,有一个原因的影响导致了grts相关的RRD。泪点< 180°和180°~ 270°多为特发性,泪点> ~ 270°多为马凡综合征或Stickler-Wagner综合征。重要的是要知道,除了疾病相关的原因,特发性病因是值得关注的,早期和准确的诊断破裂是必不可少的[17]。

对于玻璃体切除grts相关的RRD,在玻璃体切除术中添加环形SB的益处存在争议。支持屈曲的研究认为,grt发生在玻璃体基底异常的患者中,支持该区域减少了可能重新打开裂口或导致撕裂延伸到未受损伤视网膜的牵拉力[18,19]。虽然在重新附着视网膜之前放置它可以促进前玻璃体的切除,但它有利于视网膜的后滑移。这就是为什么我们总是在完全的视网膜再植手术后放置巩膜扣。其他作者认为屈曲是手术入路的一个重要部分,因为它有助于缓解GRT边缘的牵拉,并为玻璃体基底的其余部分(主要在其后缘[20])提供支持。

在一定程度上,视网膜外科医生普遍同意在grt < 180°时使用巩膜扣带,特别是在没有完全玻璃体后脱离(PVD)和视网膜自身折叠的情况下。然而,一些作者认为grt,特别是当其范围为> 180°时,已经涉及到玻璃体牵引力的显著释放。因此,如果大部分玻璃体牵引力已经被释放,就没有必要采用合成纤维。此外,如果仅仅是为了确保视网膜后部得到释放,并避免这种情况下常见的异常玻璃体视网膜粘连,那就无关紧要了。在这些病例中,建议切除失活的前视网膜,以减少前视网膜PVR或异常新生血管的发生。

我们的手术技术有助于最大限度地减少视网膜后滑脱的机会,并减少液体-气体交换时产生视网膜后桡侧褶皱的机会。众所周知,这些会增加眼泪渗漏的风险,增加RRD的复发率。在复杂的PVR全RRD病例中,当我们决定使用更高位置的扣带时,目的是将GRT的后缘放置在压痕的平台上,并释放和避免分离但未撕裂的视网膜上残留玻璃体基底的病理性收缩。

对于外伤(玻璃体基底撕脱)或遗传综合征(马凡氏综合征、Stickler-Jansen综合征等)相关的玻璃体手术治疗,PVD较少出现,发现许多异常的玻璃体视网膜粘连。因此,如我们的研究中所做的,如果可行,建议在巩膜减压的帮助下,彻底、完整地剥离玻璃体基底。在大多数病例中,我们实施了辅助巩膜抑制,或在最后的手术病例中,使用单一27号一次性Eckard双光吊灯辅助自我巩膜抑制,如前所述[21]。目前的结果表明,早期手术可以预防未来对眼睛的损伤,这一点在不同泪液大小的生存分析中得到了证实,泪液大小为180°-270°的患者生存几率最高,而泪液大小为> 270°的患者存活率最低。

大多数情况下不需要晶状体切除术或透明晶状体切除,除非晶状体不透明是一个障碍。在本研究中,我们观察到,较小程度的巨大视网膜撕裂需要更广泛的玻璃体基底刮除,然后通过晶状体切除术或晶状体超声乳化术来更有效地实现,但这一变量及其临床影响没有得到统计评估。此外,没有科学证据支持在没有晶格退化[19]的情况下添加360°内激光。因此,我们不经常使用360°内激光,即使是对范围< 180°的grt。相反,如前所述,我们更喜欢用一个低处扣来支撑剩余的玻璃体基底。流体-空气交换可以说是grt相关rrd手术修复中最关键的步骤,不适当的技术可能导致视网膜滑脱或全层径向视网膜褶皱。在液体- pfcl界面处和裂口边缘处使用挤压套管,通过空气-流体交换来小心缓慢地去除水是必不可少的。我们的研究显示,在grt延伸< 180°的眼睛中,由于后滑脱引起黄斑视网膜褶皱的发生率非常低,而在grt延伸> 180°的眼睛中,其发生率较高(但不显著)。

关于填塞的类型,我们避免使用短作用气体(六氟化硫),因为有证据表明它会导致更高的再次分离率[22]。我们的资料显示撕裂程度与填塞类型有关。在本研究中,我们只使用了15%的非膨胀的长效C3F8气体,或者在极罕见的主要劣质grt患者术后定位依从性差的情况下,使用比水硅油更轻的硅油。相比之下,Kunikata等人[23]在41只grt相关RRD中有34只(83%)使用了硅油填塞。

在本研究中,我们发现双侧GRT发病率为6.57%。经历自发GRT相关RRD的患者,其同眼[3]发生GRT的风险很高。高危眼包括高度近视、Wagner或Stickler综合征、无压白(WWOP)区域逐渐增加、后缘尖锐、玻璃体基底凝结增多[3]。尽管grt相关的对眼RRD在3、5或7年后的年度或累积风险尚未被精确定义,但grt相关的对眼RRD存在大量潜在的视力发病率,许多作者已经讨论了激光的使用甚至对对眼的手术预防[18,19]。

预防的必要性仍然存在争议,一些作者主张对任何周围视网膜破裂或眼内晶格退化进行视网膜固定术。患有结缔组织易感综合征和某些局部眼高危周围视网膜病变(如WWOP)或玻璃体病变(如玻璃体基底异常凝结)的患者尤其高危,值得密切监测,甚至讨论备受争议的、彻底的预防性扣[24]的作用。一些作者主张对Stickler综合征患者的同眼进行预防性360°冷冻治疗,而另一些人则建议在冷冻[3]的同时进行预防性弯曲。预防性的360°激光光凝术也可以考虑,特别是对于有多种危险因素的眼睛。

在本报告中,除PVR外的主要术后并发症包括其他研究报道的与视网膜后滑脱相关的症状性黄斑褶皱[8,25]。如果存在PVR,尽管再植和解剖成功,但视力预后较差,如本研究和先前的研究[1]所示。相比之下,Kunikata等[23]报道了16只眼(39%)最常见的术后并发症,包括黄斑ERM增生、黄斑囊状水肿、黄斑孔、视网膜下全氟碳液、视网膜皱襞、玻璃体出血和再脱离。

一些作者强调,在不复杂的病例中,只有玻璃体切除技术才能获得良好的解剖和功能结果。我们观察到一次手术后的再附着率为79%,这与Li等人(2021)报道的3个月时的75%和2年时的65%的单次手术解剖成功率一致(95置信区间:47%和78%)。对不同类型视网膜脱离管理的前瞻性研究结果的分析得出结论,grts相关RRD与复杂的高风险病理相关。即使接受了及时手术的眼睛也很难恢复20/40或更好的[27]视力。视力恢复不良的危险因素包括老年人(> 70岁)、低眼压(< 10 mmHg)、视网膜脱离(超过4个孔源性病变)和视网膜脱离(超过3个象限[27])。

采用多因素logistic回归分析,确定出现较差的视力、≥150°巨大视网膜撕裂、黄斑脱落状态和是否存在PVR等危险因素与logMAR单位术后> 1.0的BCVA相关(均p < 0.05)。然而,Ting等人认为,手术类型(原发玻璃体切除术vs复合合成玻璃和玻璃体切除术技术)、破裂次数、晶状体取出和附加冷冻治疗与功能或解剖上的成功无关。

本研究由于采用回顾性设计,存在固有的局限性,这与其他类似研究并无不同。它有几个优点,例如长期跟踪数据的可用性。而且,所有的手术都是由同一名外科医生完成的,这就消除了外科偏误因素。此外,grt相关RRD的相对罕见性使我们能够通过术后长期SD-OCT数据与术后最终BCVA相关的方法来合并结构评估。

我们的数据显示SD-OCT生物标志物的多重结构改变。发生继发性视网膜前膜增殖的眼在增殖后BCVA明显改善,并切除ILM。结构表现与BCVA相关。尽管完全再附着的视网膜没有ERM增生,grts相关的RRD有保护的功能预后,早期手术干预可以获得更好的视觉结果。

伦理批准和同意参与

本回顾性研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则,获得了研究伦理委员会的完全伦理批准,并获得了机构审查委员会和入组机构的教学部门的批准(本机构的回顾性研究未提供参考编号)。所有患者均按照机构指南获得书面知情同意。

同意出版

所有参与研究的参与者都获得了书面知情同意。

作者确认,参与者对所选患者的图1、图2、图3、图4和图5中的所有图像以及在线资源中的图像(如果有的话)的发布提供了知情同意。

数据和材料的可用性

支持本文结论的数据集包含在本文中。Miguel A. Quiroz-Reyes博士声明,他没有与本文内容相关的财务披露。可以通过drquiroz@prodigy.net.mx联系到他

支持本报告调查结果的照片和复合数字可通过书面申请向Oftalmologia Integral ABC视网膜专家单元摄影实验室和临床档案部发布,Medico外科辅助机构(非营利组织),Paseo de las Palmas 735套件303。博斯克墨西哥城查普尔提匹克。德Alcaldia米格尔•伊达尔戈。墨西哥,墨西哥城11000。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

资金

本研究未获资助或拨款支持。

作者的贡献

MAQR,研究概念,撰写稿件,数据集解读,统计分析解读,最终修订,结论;EAQG,数字艺术品,表格,摄影材料汇编和图形;MAQG助理外科医生;ARA,统计分析,表格,图表;MM,摄影材料的编纂,最终修订;VLG,统计分析,最终修订。所有的作者都同意投稿。

合作者关系

所有的合著者都隶属于墨西哥墨西哥城墨西哥国立自治大学研究生研究部的医学院。

确认

我们对墨西哥城Oftalmologia Integral ABC公司视网膜专家小组的技术人员表示深深的感谢。隶属于墨西哥国立自治大学研究生部。图1中的图像a到d和图像i到l;图2上的图像j到l;图3中的图像a至b和图像d至l;图4中的图像a, b, d到e和h到I;图5中的图像a, d和g由Alejandra Nieto-Jordan, Jennifer H. Kim-Lee, Felipe Correa-Esparza和眼科研究所视网膜服务机构慷慨提供。我们特别感谢乔治·莫拉莱斯-纳瓦罗在统计方面作出的宝贵贡献。Alejandra Nieto-Jordan, Felipe Esparza-Correa和Boris Moreno-Andrade做出了宝贵的学术贡献,我们对此表示认可和感谢。所有患者都在ABC医学中心和眼科研究所的两个校区进行手术。

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