心源性休克(CS)在急性心肌梗死(AMI)患者中的发生率高达10%，并与高(> 50%)的住院死亡率相关。机械循环支持(MCS)设备，如Impella CP，越来越多地用于AMI合并CS的患者。最近的数据强调了在Impella治疗的心源性休克患者中血管并发症和出血事件的问题。在这种情况下，“单次入路高危PCI”(SHiP)技术和使用安全有效的血管闭合装置(VCD)有助于降低血管并发症发生率。我们报告一例ami相关CS病例，其中单股通道用于Impella CP和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)严重左主干狭窄，通过使用深度定位工具的MANTA VCD成功关闭。这种策略可以限制动脉进入点的数量，并减少经股动脉和髂动脉介入工具的轮廓。此外，MANTA VCD的使用是AMI合并CS患者去除MCS所需的大口径鞘后止血的重要创新，减少了血管并发症和动脉通路部位出血。
心源性休克，急性心肌梗死，机械循环支持，血管闭合装置，血管通路部位，高危经皮冠状动脉介入治疗，病例报告
CS:心原性休克;AMI:急性心肌梗死;MCS:机械循环支架;船舶:单通道的高风险PCI;VCD:血管闭合装置;经皮冠状动脉介入治疗;STEMI: st段抬高型心肌梗死;LVED:左室射血分数;SCAI:心血管造影和干预学会
心源性休克(CS)发生在5%至10%的急性心肌梗死(AMI)患者中，并与高(50%)住院死亡率相关[1］．机械循环支持(MCS)装置越来越多地用于AMI合并CS的患者，尽管其临床优势仍有争议[2］．Impella CP (Abiomed, Danvers, MA)是一种连续流量MCS设备，带有微轴向泵，可对左心室减压，并向升主动脉输送最大流量4.0 L/min。在CS设置中，Impella装置减轻心室负荷，降低心室舒张末期压，增加平均动脉压并降低心肌耗氧量。2016年4月，美国食品和药物管理局(fda)批准Impella设备用于ami相关CS，其依据是循环支持效果，而非改善的临床结果[2］．然而，最近的数据强调了在Impella治疗的心源性休克患者中血管并发症和出血事件的问题，分别发生在7.4%和15.2%的病例中[3.］．在这种情况下，“高风险PCI单次介入”(SHiP)技术和使用安全有效的血管闭合装置(VCD)可有助于降低血管并发症发生率[4，5］．我们报告一例ami相关CS的病例，在该病例中，用于Impella CP和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的单个股通道被MANTA VCD成功关闭。
一名72岁女性，无已知危险因素，既往无心脏病史，因复发性胸痛发作24小时入院。12导联心电图诊断为亚急性前st段抬高型心肌梗死(STEMI)，并将患者转移到我们的导管实验室进行侵入性治疗。入院时收缩压85 mmHg，心率105次/分钟，动脉氧饱和度92%，乳酸水平1.4 mmol/L。基线超声心动图评估显示严重的左心室功能不全(左室射血分数[LVEF] = 25%)和保持右心室功能(三尖瓣环形平面收缩偏移= 21 mm;分数面积变化= 36%)。根据心血管造影和干预学会(SCAI)共识，根据将临床病例定义为B期心源性休克(“开始期”CS或休克前/补偿性休克)的高危特征，我们选择在再灌注前使用Impella CP装置进行选择性左室卸载[2，6］．
在透视引导下将Impella 14F鞘推进至右股总动脉，并根据建议将Impella CP装置置入左心室。随后，根据ShiP技术，使用微穿刺进入针刺穿Impella鞘上部的止血阀(注意避免刺穿Impella导管)，并通过0.035”导丝推进6F鞘[5]，以便进行冠状动脉造影并最终进行PCI(图1)。在左侧优势系统中，记录了涉及左前降口的左侧远端主狭窄狭窄(> 80%)。因此，我们进行了impella辅助的PCI。使用6F额外备份的4发射器引导导管(Medtronic, Minneapolis, MN)，使用最后吻合球囊对左主支和近端左前降支进行临时支架置入，以优化支架的安置。最终造影结果良好(残余狭窄< 10%，TIMI 3顺行血流)。手术没有出现并发症。整个过程中血流动力学情况稳定，不需要使用血管加压药。MCS维持24小时。使用14F MANTA VCD (Teleflex, Wayne, PA)对右股动脉通道进行止血:在0.035"导丝上移除14F Impella鞘后，我们使用14F穿刺位置扩张器(深度定位仪)测量从皮肤到血管内腔的皮下轨迹长度(视频1)。右侧股骨进入部位的2d -彩色多普勒检查显示进入部位有效闭合(图2)。5天后患者出院，左心室功能几乎完全恢复。
图1:单点访问技术。将Impella 14f鞘伸入右股总动脉。两根导管插入14F导管:a) Impella CP导管(白色导管)和b) 6F导管(绿色)，通过导管进行冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗。查看图1
图2:超声检查。二维和彩色多普勒检查评价右侧股总动脉通路的有效封闭。查看图2
视频1:A) 14F穿刺位置扩张器(深度定位器)用于测量从动脉切开术到皮肤水平的距离(以厘米为单位)。当扩张器的末端位于动脉血管内时，会出现搏动血。操作员收回扩张器，直到血流停止，从米尺可以读出血管腔的深度;B)评估动脉穿刺部位深度后，推进专用MANTA鞘，使用MANTA闭合装置进行通道闭合。把视频1
据我们所知，这是第一个使用14F MANTA VCD和新的14F穿刺位置扩张器成功地在ami相关CS患者中使用impella辅助PCI的描述。
心源性休克仍是一种因住院死亡率高而沉重的临床环境，尽管MCS可在促进左心室卸载和全身有效灌注方面发挥重要作用[2］．不幸的是，出血和血管主要并发症非常频繁，与放置机械循环支持装置所需的大鞘有关[7］．
减少出血和血管并发症的策略包括:1)限制动脉通路的数量;2)优化动脉穿刺技术;3)使用有效安全的VCD。SHiP技术的提出是为了仅利用Impella访问站点实现快速和更安全的单一访问[5］．Impella 14F鞘被标记为6F和7F股鞘的通路，以减少穿刺点的数量和减少介入工具穿过股动脉和髂动脉的轮廓;Impella 14F护套中的无鞘导向已被描述[8］．
目前实现大口径鞘套取出后止血的方法包括一种基于缝合的“预缝合”技术，即在大口径进入鞘套定位之前，在开始时使用一个(或两个)缝合装置[9］．然而，这种方法是耗时的。事实上，与接受择期或预定手术的患者相比，在心源性休克等紧急情况下，专门的、细致的入路可能被排除在外，并与显著的失败率相关。
另一种方法是使用14F MANTA VCD。这意味着通过MANTA VCD提供的8 Fr穿刺位置扩张器对动脉穿刺部位深度的初步评估。然而，这种方法需要1)位置扩张器的单独无菌包装的可用性，在浪费MANTA设备的情况下;2)股动脉穿刺后出现血肿导致不准确的风险;3)需要记住或保持穿刺部位深度值数小时或数天。事实上，在针对急性心肌梗死并发CS的研究中，Impella设备支持时间的中位数为38 - 49小时[10］．
当机械支撑悬挂时，新的14F穿刺位置扩张器可以评估动脉穿刺部位深度。因此，14F穿刺位置扩张器的可用性消除了上述所有问题，代表了在AMI合并CS患者去除大口径MCS所需的大口径鞘后实现止血的一项重要创新。
在与ami相关的CS中，impella辅助PCI可通过单个动脉通路进行，该通路可通过14F MANTA VCD和新的14F穿刺位置扩张器成功管理。
所有列出的作者都对工作做出了实质性的、直接的和智力的贡献，并批准其出版。
作者声明，该研究是在不存在任何可能被解释为潜在利益冲突的商业或金融关系的情况下进行的。