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Thivaharan Y,Kitulwatte IDG(2021)身体暴力后横纹肌溶解症相关急性肾损伤。临床医学版病例报告8:367.doi.org/10.23937/2378-3656/1410367

病例报告|vwin德赢体育网址内政部:10.23937/2378-3656/1410367

身体暴力后横纹肌溶解症相关的急性肾损伤

亚利尼·蒂瓦哈兰1*以及英迪拉·迪蒂·加马吉·基图尔瓦特2.

1.斯里兰卡克拉尼亚大学医学院法医学研究生实习生

2.斯里兰卡克拉尼耶大学医学院法医学系教授

摘要

导言:身体暴力可能导致严重的伤害,但很少是致命的伤害。除了头部损伤(这是死亡和长期残疾的主要原因),肌肉骨骼系统和内脏器官的损伤也是攻击相关发病率的重要原因。本文讨论这种罕见的人际暴力并发症-横纹肌溶解症与急性肾损伤(AKI)。

案例:一名37岁男子声称被一群人袭击,出现局部挫伤,躯干和四肢广泛擦伤。大脑和其他内脏器官的损伤被排除在外。血清肌酐和尿素显著升高,同时C反应蛋白和肝酶升高。尿液分析包括红细胞和白细胞酯酶,随后诊断为横纹肌溶解症。他出现少尿性AKI,开始血液透析。在肾功能改善后,他在住院11天后出院。

讨论:横纹肌溶解症是少尿性肾功能衰竭的常见原因,可以是创伤性的,也可以是非创伤性的。横纹肌溶解症有特定的临床和实验室参数,但仍需要高度怀疑,以便及时诊断。肌酐磷酸激酶(CPK)水平升高是诊断横纹肌溶解症的最特异参数。肌红蛋白尿、乳糖酶脱氢酶和转氨酶水平升高也被认为是横纹肌溶解症的有价值的标志物。AKI是横纹肌溶解症最常见的全身性并发症,各种致病机制已被解释。

结论:当怀疑严重或轻微肌肉损伤的患者有急性肾损伤和代谢物水平改变时,横纹肌溶解需要高度怀疑,以防止并发症或死亡。

关键词

横纹肌溶解症,急性肾损伤,肌酐磷酸激酶,肌肉损伤

介绍

法医病理学家虽然主要处理尸检,但他们在日常工作中也会遇到各种各样的临床病例。有身体暴力/攻击史的患者占每天就诊病例的绝大多数。袭击的历史可以是家庭暴力,也可以是在斗殴中对彼此造成的钝性和尖锐的暴力创伤。

身体暴力可导致严重、罕见的致命伤害。除了头部受伤(这是导致死亡和长期残疾的主要原因)之外,肌肉骨骼系统和内脏器官的损伤也是与攻击有关的发病率的重要原因[1.]。这种情况可能会因并发症导致立即死亡或延迟死亡。

人们应该注意受害者所获得的罕见创伤并发症,因为诊断此类病症需要高度的怀疑和专业知识。其中一些危及生命的病症是把手疝气[2.],外伤性腹壁疝和内脏剜除术[3.],致命的血栓栓塞并发症[4.],生殖器创伤[5.],脂肪栓塞[6.]举几个例子。

当遇到这种罕见的后遗症时,在分析调查结果和制定法医学结论时应极其谨慎,因为在法医学检查期间对罪行的惩罚和/或赔偿起主要作用的伤害分类可能会受到法院的质疑。因此,详细的病史和检查,考虑可能的鉴别诊断,进行相关转诊以征求专家意见变得至关重要。

本文讨论这种罕见的人际暴力并发症-横纹肌溶解症与急性肾损伤。

案例

一名37岁男子被一名知名人士送往医院,此人声称,该男子在入院前几个小时遭到一群人的袭击。他过去的医疗和外科病史并不为人所知,因为带病人进来的人并不知道这一点。

入院时,患者昏昏欲睡,格拉斯哥昏迷评分(GCS)为12/15,眼睛因疼痛而睁开(4),通过可辨别的词语做出不恰当的反应(3)以及对疼痛刺激的运动反应(5)。血压为90/60毫米汞柱,心率为88次/分钟。体格检查显示多处头皮血瘤,躯干和四肢局部挫伤,胸部背部广泛擦伤。怀疑左腿和脚部骨折,因为局部明显肿胀。他的呼吸有酒精味入院时,两肺野均清晰,空气进入量相等。

他的非对比CT脑部扫描和快速扫描(创伤超声聚焦评估)并不显著,因此排除了脑部和内脏器官的损伤。经相关放射学检查,腿部和足部骨折也被排除在外。实验室研究显示,88μmol/L的血清肌酐在入院后24小时内上升至446μmol/L(正常为70-115μmol/L),血清尿素100 mg/dL(正常范围为8-50 mg/dL),血尿素氮42.43 mg/dL,C-反应蛋白208.45 mg/L,转氨酶(天冬氨酸转氨酶,4393 U/L;丙氨酸转氨酶,2491 U/L),随着血清肌酐磷酸激酶(CPK)水平显著升高4984 U/L(正常范围为38-145 U/L)。血清钾水平为6.3 mmol/L,钠水平为133 mmol/L。全血计数显示中性粒细胞计数为31190,血红蛋白水平为14.4 g/dL,随后三天降至7.8 g/dL。完整尿液分析(CUA)包含血红蛋白3+,每个高倍视野有27个红细胞,白细胞酯酶呈阳性。他的动脉血气分析显示代谢性酸中毒。血液图片显示了许多多色细胞和偶尔的碎片细胞,并得出结论,非免疫性溶血或弥散性血管内凝血不能排除。

诊断为横纹肌溶解症。入院后不久,患者病情恶化,出现少尿急性肾损伤(AKI),并开始血液透析循环。

进一步病史显示患者既无合并症,也无横纹肌溶解症病史。

在接下来的几天里,他的肾功能得到改善,血液透析被中断。他住院11天后出院。

讨论

这名37岁的男性患者在一群人袭击后被送进医院,除了受到酒精的影响外,他的意识水平也发生了改变。他的躯干和四肢都有广泛的擦伤和挫伤。他的快速扫描和NCCT检查对任何内部器官都是阴性的受伤。他逐渐出现少尿症,入院后24小时内,他的血清肌酐水平增加了许多倍。他的肝酶、CRP和血清钾水平升高,CPK增加了35倍以上。他的白细胞计数高,主要是中性粒细胞,尿液中含有红血球。他的Art血气分析显示代谢性酸中毒。

横纹肌溶解症是少尿性肾功能衰竭的常见原因,可能是创伤性的[7.]还是非创伤性的[8.]起源,如剧烈运动、癫痫发作、昆虫叮咬、酒精、类阿片和他汀类药物等药物和毒素、感染、某些自身免疫性疾病、内分泌疾病,如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退、肌营养不良、代谢紊乱、低钾血症和败血症[9].

横纹肌溶解症有特定的临床和实验室参数,但仍需要高度怀疑,因此不会漏诊。横纹肌溶解症患者可能出现明显的肌肉损伤,或在没有损伤的情况下出现肌肉压痛、局部或弥漫性疼痛、无力和无症状特征,如疲劳、nau、肌肉萎缩、肌肉酸痛、肌肉酸痛和肌肉酸痛出海、呕吐、体温升高、心动过速和红色或棕色尿液[10]高度升高的肌酐磷酸激酶(CPK),其值为正常上限的5到10倍,是诊断横纹肌溶解症的最具体实验室参数。肌红蛋白尿的存在通常通过红细胞的存在来证实,也是横纹肌溶解症诊断的可靠标志物。乳糖酶脱氢酶和转氨酶水平升高也被认为是横纹肌溶解症的有价值的标志物[11]但研究表明,肌酐磷酸激酶在诊断横纹肌溶解症方面比其他标记物更具特异性[12]在放射学检查中,据说MRI在识别受累肌肉方面优于超声或CT[13].

急性肾损伤(AKI)是横纹肌溶解症最常见的全身并发症。据说,横纹肌溶解症患者中有10%至55%会发生AKI,当同时存在多器官衰竭时,AKI会导致致命后果[14]心律失常、酸中毒、室间隔综合征、弥散性血管内凝血(DIC)和容量减少是横纹肌溶解症的其他可能并发症[15].

本病例强调,在不明原因的肾损害和代谢物水平改变的患者中,必须考虑横纹肌溶解的遥远可能性。在临床设置中,通常认为创伤后的急性肾损伤是休克的结果,而黑色尿的存在是由于膀胱损伤引起的血尿。在这个病人中,CPK的高度升高,几乎是正常上限的35倍,是诊断横纹肌溶解的最具体参数,与转氨酶水平升高有关。未评估乳糖酶脱氢酶和尿肌红蛋白水平。但尿液中红细胞和血红蛋白呈阳性可视为肌红蛋白尿的一个指标。考虑到患者的临床表现,他的腿和脚肿胀,可能是由于横纹肌溶解和急性肾损伤导致的软组织水肿的征象。在这种情况下,血清肌酐水平的迅速上升,是肾功能下降急性发作的有效证据。同时,患者否认有类似的症状或攻击前肾脏疾病的症状。

急性肌肉损伤后,当肌肉内容物释放到循环中时,横纹肌溶解开始[16]这些来自受损肌肉的细胞成分导致阴离子间隙代谢性酸中毒、高钾血症、高磷血症和高尿酸血症增加[9在这种情况下,其中两个是可以观察到的。低钙血症被认为发生在横纹肌溶解症的病例中,因为钙被认为会沉积在受损的肌肉中,从而导致血清水平下降。

横纹肌溶解症是导致AKI高死亡率的主要原因[17]发病率为10-40%。在这种情况下,血清肌酐水平在一天内从88μmol/L迅速上升到446μmol/L,这是由于肌肉成分释放到血流中,肾功能减弱导致清除率降低[18]任何受损的血液都会通过血管内液体转移得到补偿,通常在最初的损伤后至少需要24-72小时[19]这就解释了这种情况下血红蛋白水平延迟下降的原因。非常高的中性粒细胞计数可能是肌肉损伤和炎症反应的结果[20].

横纹肌溶解导致AKI的机制多种多样,它们是肾血管收缩、管内铸型形成、肌红蛋白的直接毒性作用、肌肉血管收缩剂继发的肾缺血、自由基损伤和弥散性血管内凝血病[21,22].肾素-血管紧张素-醛固酮系统促使细胞外液过度渗漏到受损的肌肉细胞中,导致肾血管收缩[23].当肌红蛋白通过肾小球基底膜过滤时形成管型。在吸水过程中,肌红蛋白浓度升高,在酸性尿液中,肌红蛋白积累并形成阻塞性管型。当肌红蛋白分解血红素离子时形成游离铁,血红素离子反过来催化形成肾毒性自由基。受损肌肉细胞释放的底物激活凝血级联反应,进一步增强肾小管阻塞。有趣的是,已知肌红蛋白在无低血容量和酸性尿液的情况下肾毒性较小。

为了确定横纹肌溶解症的诊断是本例AKI的唯一原因,且病史不明确,管理团队必须排除其他可能的原因,如既往肾脏病理、药物和酒精滥用史、使用他汀类药物以及癫痫和内分泌疾病等共病。

一旦管理医疗团队确定横纹肌溶解症导致的AKI诊断,法医病理学家就有必要确定肌肉损伤是否是故意创伤所致。在这种情况下,可以排除意外坠落,如癫痫发作后的意外坠落,因为伤害并不局限于身体的解剖突出部位。同样,可以排除这些伤害的自我伤害,因为在身体无法触及的部位,如胸部背部,存在多处伤害。因此,这些伤害的起因可以确定为故意暴力造成的伤害。

在任何情况下,法医检查中的伤害分类都是至关重要的。但在这种情况下,它是至关重要的,不仅因为诊断主要是由治疗医生做出的,而且因为这是我们大多数人都很少遇到的情况,尤其是司法系统。如果这个病人没有得到及时的治疗,如果他没有被广泛地处理到血液透析的程度,他可能会死于他的伤势。换句话说,如果没有及时和适当的医疗照顾,这些伤害肯定会导致死亡。因此,这些伤害是“正常情况下的致命伤害”[24].

结论

当怀疑患有严重或轻微肌肉损伤的患者存在急性肾损伤和代谢物水平改变时,横纹肌溶解症需要高度怀疑。因此,法医专家在处理包括肌肉损伤在内的身体暴力案件时,应始终牢记横纹肌溶解症及其致命并发症的可能性创伤

遵守道德标准和同意

本病例报告是关于一名身体虐待受害者的临床病例情景,最终诊断为横纹肌溶解症并伴有急性肾损伤。检查是在患者知情书面同意的情况下进行的,在整个手稿中保持匿名。该手稿未提交给任何其他期刊,是作者的原创作品,未在其他地方发表。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

遵守国家和国际法规

不适用。

同意出版

不适用。

数据和材料的可用性

在共享数据方面没有异议。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

基金

没有使用资金。

工具书类

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